A.

KEGIATAN TAMBAHAN

N HARI / KEGIATAN TAHAPAN OUTPUT/ NILAI-NILAI VISI-MISI NILAI - NILAI PARAF

O TANGGAL KEGIATAN HASIL DASAR TUJUAN ORGANISASI MENTOR
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 13 Mei Pemberian 1. Menerima resep 1. Dengan sikap penuh tanggung 1. Tanggung Jawab
Visi: Integritas
2016 Obat dari pasien. jawab dan ramah saya “Terwujudnya
(Akuntabilitas) Kesopanan
menerima resep dari pasien. Ramah Kemandirian
Masyarakat Di
(Etika Publik)
Bidang
2. Menyiapkan obat. 2. Kemudian saya menyiapkan 2. Teliti Kesehatan Ketelitian
obat dengan teliti, sesuai (Komitmen Untuk Kepatuhan
dengan resep dokter. Mutu) Kecamatan
Sesuai dengan Maba Sehat
resep Mencapai
(Anti Korupsi) MDGs 2020”

3. Memberikan obat 3. Saya memberikan obat 3. Memberikan Obat Misi: Integritas

kepada pasien kepada pasien dengan sopan (Akuntabilitas) Melaksanakan Kesopanan
dan ramah Sopan dan ramah pelayanan
(Etika Publik) kesehatan secara
prima bagi
4. Menjelaskan 4. Kemudian saya menjelaskan 4. Sesuai dengan individu, Kepatuhan
aturan minum obat kepada pasien aturan minum resep keluarga, dan Integritas
kepada pasien obat sesuai dengan resep (Anti korupsi) masyarakat
dokter dengan menggunakan Bahasa yang dengan
bahasa yang mudah mudah dipahami mengutamakan
dipahami. (Komitmen upaya Promotif
Mutu) dan Preventif
tanpa
5. Merapikan kembali 5. Kemudian dengan penuh 5. Tanggung jawab mengesampingk Profesional
obat. tanggung jawab saya (Akuntabilitas) an upaya

8
 merapikan kembali obat. Kuratif.
2 14 Mei Imunisasi 1. Datang ke tempat 1. Dengan rasa bangga saya 1. Bangga Visi: Kebanggaan
2016 imunisasi. datang ke tempat imunisasi (Akuntabilitas, “Terwujudnya Kedisiplinan
tepat waktu. Nasionalisme) Kemandirian
Tepat waktu Masyarakat Di
(Anti Korupsi) Bidang
Kesehatan
2. Memberi salam 2. Saya memberi salam dengan 2. Memberi salam Untuk Kesopanan
sopan dan ramah kepada (Akuntabilitas) Kecamatan Integritas
semua orang yang ada di Sopan dan ramah Maba Sehat
tempat imunisasi. (Etika Publik) Mencapai
Semua orang MDGs 2020”
(Nasionalisme)
Misi:
3. Menjelaskan 3. Saya menjelaskan prosedur 3. Menjelaskan Melaksanakan Profesional
prosedur kepada dengan menggunakan bahasa prosedur pelayanan Integritas
pasien yang mudah dipahami. (Akuntabilitas) kesehatan secara
Bahasa yang prima bagi
mudah dipahami. individu,
(Komitmen mutu) keluarga, dan
masyarakat
4. Memberi imunisasi 4. Kemudian dengan penuh 4. Tanggung jawab dengan Integritas
tanggung jawab saya (Akuntabilitas) mengutamakan Kepatuhan
memberi imunisasi kepada Sesuai protap upaya Promotif
bayi sesuai dengan protap. (Komitmen mutu) dan Preventif
tanpa
5. Dokumentasi/catat 5. Saya mencatat di buku register 5. Baik dan jelas mengesampingk Integritas
di buku register. dengan baik dan jelas sesuai (Komitmen mutu) an upaya Kepatuhan
dengan tindakan yang Sesuai dengan Kuratif.
dilakukan. tindakan yang
dilakukan.
(Anti korupsi)

9
3 16 Mei AFF Infus 1. Menyediakan alat 1. Saya menyediakan alat dengan 1. Teliti Visi: Ketelitian
2016 teliti dan hati-hati. (Akuntabilitas) “Terwujudnya Profesional
Hati-hati Kemandirian
(Komitmen mutu) Masyarakat Di
Bidang
2. Memberi salam 2. Saya memberi salam kepada 2. Memberi salam Kesehatan Integritas
pasien dengan ramah dan (Akuntanbilitas) Untuk Kesopanan
sopan. Ramah dan sopan Kecamatan
(Etika publik) Maba Sehat
Mencapai
3. Menjelaskan 3. Saya menjelaskan prosedur 3. Menjelaskan MDGs 2020” Profesional
prosedur kepada pasien seefisen Prosedur Efisien
mungkin dan menggunakan (Akuntabilitas) Misi: Integritas
bahasa indonesia yang benar Seefisien Melaksanakan
(Komitmen mutu) pelayanan
Bahasa indonesia kesehatan secara
yang benar. prima bagi
(Nasionalisme) individu,
keluarga, dan
4. Melakukan AFF 4. Dengan penuh tanggung jawab 4. Tanggung jawab masyarakat Integritas
Infus saya melakukan AFF Infus (Akuntabilitas) dengan Kesopanan
dengan sopan dan ramah serta Sopan dan ramah mengutamakan Profesional
memperhatikan kenyamanan (Etika publik) upaya Promotif
pasien. Kenyamanan dan Preventif
Pasien tanpa
(Komitmen mutu) mengesampingk
an upaya
5. Dokumentasi/Men 5. Kemudian saya mencatatnya di 5. Jujur Kuratif. Kejujuran
catat di Status status pasien dengan jujur dan (Anti Korupsi) Profesional
Pasien tulisan yang jelas. Tulisan yang jelas
(Komitmen mutu)
4 17 Mei Pulpus Obat 1. Saya menerima 1. Dengan rasa bangga dan 1. Bangga Visi: Integritas

10
 2016 resep dari dokter sopan saya menerima resep (Nasionalisme) “Terwujudnya Kesopanan
dari dokter. Sopan Kemandirian
(Etika Publik) Masyarakat Di
Bidang
2. Menyediakan obat 2. Saya menyediakan obat 2. Teliti Kesehatan Integritas
dengan teliti dan sesuai resep (Akuntabilitas) Untuk Kepatuhan
dokter dan menyimpannya di Sesuai Resep Kecamatan
tabung blender. Dokter Maba Sehat
(Anti Korupsi) Mencapai
MDGs 2020”
3. Memblender obat 3. Saya memblender obat dengan 3. Hati-Hati Integritas
hati-hati sampai obat tersebut (Akuntabilitas) Misi: Profesional
jadi menjadi halus, kemudian Menjadi Halus Melaksanakan
saya menonaktifkan blender. (Komitmen mutu) pelayanan
kesehatan secara
4. Membagi obat 4. Setelah obat halus saya 4. Membaginya prima bagi Integritas
membaginya jadi sepuluh (Akuntabilitas) individu, Keadilan
bungkus dengan pembagian Sama Rata keluarga, dan
yang sama rata. (Anti Korupsi) masyarakat
dengan
5. Memberikan 5. Saya memberikan kepada 5. Sopan Dan Ramah mengutamakan Kesopanan
kepada pasien. pasien dengan sopan dan (Etika publik) upaya Promotif
ramah. dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.

5 18 Mei Merapikan 1. Menyiapkan Seprai 1. Saya mengambil Seprai 1. Teliti Visi: Ketelitian
2016 tempat tidur dilemari dengan teliti agar (Akuntabilitas) “Terwujudnya Profesional
Pasien seprai yang diambil tidak Tidak kotor dan Kemandirian
kotor atau robek. robek Masyarakat Di
(Komitmen mutu) Bidang

11
 Kesehatan
2. Keruangan 2. Saya dengan bangga 2. Bangga Untuk Integritas
Perawatan keruangan perawatan untuk (Nasionalisme) Kecamatan Kerapian
merapikan tempat tidur Merapikan Maba Sehat
pasien. (Akuntabilitas) Mencapai
MDGs 2020”
3. Merapikan tempat 3. Saya merapikan tempat tidur 3. Rapi dan efisien Kerapian
tidur pasien dengan cara memasang (Komitmen mutu) Misi: Efisien
seprai yang telah disiapkan Melaksanakan
dengan rapi dan efisien pelayanan
kesehatan secara
4. Meninggalkan 4. Sebelum meninggalkan 4. Mengecek ulang prima bagi Integritas
ruangan perawatan ruangan perawatan saya (Akuntabilitas) individu, Profesional
mengecek ulang kerapian Hati-hati keluarga, dan
tempat tidur pasien dan (Komitmen mutu) masyarakat
menutup pintu ruangan dengan dengan
hati-hati. mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.

6 19 Mei Anfrak 1. Menerima daftar 1. Saya dengan sopan dan 1. Sopan Visi: Kesopanan
2016 Obat dari permintaan obat bangga menerima daftar (Komitmen mutu) “Terwujudnya Integritas
Gudang ke permintaan obat dari Bangga Kemandirian
Apotik penanggung jawab Apotik. (Nasioanalisme) Masyarakat Di
Bidang
2. Masuk ke gudang 2. Dengan sopan saya memberi 2. Sopan Kesehatan Kesopanan
obat salam sebelum masuk ke (Etika publik) Untuk Integritas
dalam gudang obat. Memberi salam Kecamatan
(Akuntabilitas) Maba Sehat

12
 Mencapai
3. Mengambil obat 3. Saya mengambil obat sesuai 3. Sesuai dengan MDGs 2020” Kepatuhan
dengan permintaan obat permintaan obat Integritas
yang diserahkan oleh (Anti korupsi) Misi:
penanggung jawab apotik. Melaksanakan
pelayanan
4. Mencatat kertas 4. Saya mencatat pengeluaran 4. Mencatat kesehatan secara Integritas
stok obat obat di kertas stok obat pengeluaran obat prima bagi Kepatuhan
gudang sesuai dengan nama (Akuntabilitas) individu,
dan jumlah obat yang di Sesuai dengan keluarga, dan
ambil. nama dan jumlah masyarakat
yang diambil. dengan
(Anti korupsi) mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.

7 Posyandu 1. Datang ke tempat 1. Saya datang ke tempat 1. Tepat pukul 08.30 Visi: Kedisiplinan
Lansia posyandu. posyandu tepat pukul 08.30 WIT “Terwujudnya
WIT. (Anti korupsi) Kemandirian
Masyarakat Di
2. Memberi salam 2. Saya dengan ramah dan 2. Ramah dan sopan Bidang Kesopanan
sopan memberi salam kepada (Etika Publik) Kesehatan Integritas
semua peserta posyandu Memberi salam Untuk
lansia. (Akuntabilitas) Kecamatan
Semua peserta Maba Sehat
posyandu lansia Mencapai
(Nasionalisme) MDGs 2020”

3. Mengukur lingkar 3. Saya dengan sopan mengukur 3. Sopan Misi: Kesopanan

13
 pinggang lansia. lingkar pinggang setiap lansia (Etika Publik) Melaksanakan Keadilan
yang ada dengan menjaga Setiap lansia pelayanan Profesional
privasi para lansia (Nasionalisme) kesehatan secara
Menjaga privasi prima bagi
(Komitmen mutu) individu,
keluarga, dan
4. Mencatat di status 4. Saya mencatat setiap hasil 4. Jujur masyarakat Integritas
pasien pengukuran di status lansia (Anti korupsi) dengan
dengan jujur. mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.

8 20 Mei Memeriksa 1. Masuk Ruangan 1. Dengan sopan saya masuk 1. Sopan dan ramah Visi: Kesopanan
2016 stok Vaksin imunisasi keruangan imunisasi dan (Etika Publik) “Terwujudnya Integritas
di Kulkas. ramah memberi salam. Memberi salam Kemandirian
(Akuntabiltas) Masyarakat Di
Bidang
2. Membuka kulkas 2. Dengan hati-hati saya 2. Hati-hati Kesehatan Integritas
tempat vaksin membuka kulkas agar kulkas (Akuntabilitas) Untuk Profesional
tidak rusak. Tidak rusak Kecamatan
(Komitmen mutu) Maba Sehat
Mencapai
3. Menghitung 3. Dengan penuh tanggung 3. Tanggung jawab MDGs 2020” Integritas
jumlah persediaan jawab saya menghitung (Akuntanbilitas) Efisien
vaksin. jumlah persediaan vaksin dan Seefisien Misi:
seefisen mungkin agar vaksin (Komitmen mutu) Melaksanakan
tidak rusak karena terlalu lama pelayanan
4. Mencatat di kertas di luar kulkas. 4. Jujur kesehatan secara Integritas
stok persediaan 4. Saya mencatat dengan jujur (Anti Korupsi) prima bagi Profesional

14
 vaksin jumlah persediaan vaksin Tulisan yang jelas individu,
dengan tulisan yang jelas. (Komitmen mutu) keluarga, dan
masyarakat
dengan
mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.

9 19 Mei Mendampin 1. Menyiapkan status 1. Dengan penuh tanggung 1. Tangung jawab Visi: Integritas
2016 gi Dokter pasien. jawab saya menyiapkan status (Akuntabilitas) “Terwujudnya
dalam pasien. Kemandirian
melakukan Masyarakat Di
Visited 2. Mendampingi 2. Dengan bangga saya 2. Bangga Bidang Kebanggaan
Pasien dokter melakukan mendampingi dokter dalam (Nasionalisme) Kesehatan
vesited. melakukan visite ke pasien. Untuk
Kecamatan
3. Mendengarkan 3. Dengan penuh perhatian saya 3. Penuh perhatian Maba Sehat Integritas
instruksi dokter mendengarkan instruksi (Akuntabilitas) Mencapai
dokter. MDGs 2020”

4. Mencatat di rekam 4. Saya mencatat setiap instruksi 4. Dengan jelas dan Misi: Profesional
medis pasien. dokter dengan jelas dan benar Melaksanakan
benar agar tidak terjadi (Komitmen mutu) pelayanan
keselahan dalam melakukan kesehatan secara
tindakan. prima bagi
individu,
keluarga, dan
masyarakat
dengan

15
 mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
Kuratif.
1 21 Mei Pemeriksaa 1. Mendengarkan 1. Saya dengan seksama dan 1. Seksama dan Visi: Integritas
0 2016 n Buta instruksi dokter penuh perhatian penuh perhatian “Terwujudnya Profesional
Warna mendengarkan instruksi dokter (Akuntabilitas) Kemandirian
agar tidak terjadi kesalahan Tidak terjadi Masyarakat Di
selama pemeriksaan. kesalahan Bidang
(Komitmen mutu) Kesehatan
Untuk
2. Menyiapkan alat 2. Dengan penuh Hati-hati dan 2. Hati-hati Kecamatan Integritas
seefisen mungkin saya (Akuntanbilitas) Maba Sehat Efisien
menyiapkan buku pemeriksaan Seefisien Mencapai
buta warna. (Komitmen mutu) MDGs 2020”

3. Melakukan 3. Saya melakukan pemeriksaan 3. Tanggung jawab Misi: Integritas

pemeriksaan. buta warna kepada pasien (Akuntabilitas) Melaksanakan Kepatuhan
dengan penuh tanggung Sesuai protap pelayanan
jawab sesuai protap. (Komitmen mutu) kesehatan secara
prima bagi
4. Mencatat di rekam 4. Hasil pemeriksaan saya catat 4. Jujur individu, Kejujuran
medis pasien. di rekam medis pasien dengan (Anti korupsi) keluarga, dan Profesional
jujur dan dengan tulisan yang Tulisan yang jelas masyarakat
jelas. (Komitmen mutu) dengan
mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk

16
 an upaya
Kuratif.

1 21 Mei Suntik KB 1. Mencuci tangan 1. Sebelum memulai tindakan 1. Sesuai Protap Visi: Kepatuhan
1 2016 saya mencuci tangan sesuai (Komitmen mutu) “Terwujudnya
protap. Kemandirian
Masyarakat Di
2. Menyediakan alat 2. Saya menyediakan alat dengan 2. Teliti dan efektif Bidang Ketelitian
teliti dan efektif. (Komitmen mutu) Kesehatan Efektifitas
Untuk
3. Menjelaskan 3. Saya menjelaskan pada pasien 3. Bahasa yang Kecamatan Integritas
prosedur prosedur dengan menggunakan mudah dipahami Maba Sehat
bahasa yang mudah (Komitmen mutu) Mencapai
dipahami oleh pasien. MDGs 2020”

4. Menyuntik KB 4. Saya menyuntik pasien dengan 4. Tanggung jawab Misi: Integritas

penuh tanggung jawab dan (Akuntabilitas)Melaksanakan Profesional
menjaga privasi pasien. Menjaga Privasi
pelayanan
pasien kesehatan secara
(Komitmen mutu)prima bagi
individu,
5. Mencatat di kartu 5. Saya mencatat tanggal suntik 5. Jelas dan benar keluarga, dan Profesional
peserta KB dan tanggal balik pasien (Komitmen mutu) masyarakat
dengan tulisan yang jelas dan dengan
benar. mengutamakan
upaya Promotif
dan Preventif
tanpa
mengesampingk
an upaya
. Kuratif.

17
18