FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Januari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR ITEM OBAT K YA OBAT NAMA OBAT DOSIS
S YA/TIDAK
/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9 11
31-12-2018 1 An M Kadafi lambutu 1.2 bln DIARE 6 Ya Tidak 6 1. pct syr 3 x 3/4
2. cotrim syr 2x 3/4
3. zink 1x1
4. VIT B6

x1
5. Metoklopramide

s3
l vu
6. Ranitidin

pu
05-01-2019 2 An Salman Fara 1.8 thn DIARE 5 Tidak Tidak 5 1. Zink tab 1x1
2. oralit pro oral
3. vit b6

x1
4. ranitidin

s3
l vu
5. Metoklopramide

pu
08-01-2019 3 Nn Nurhayati Jakaria 23 Thn DIARE 3 Tidak Tidak 3 1. Ranitidin 2x1
2. Loperamid 2x1
3. pct tab 500 mg 3x1

09-01-2019 4 An Asrina Sadek 4 thn DIARE 5 Tidak Tidak 5 1. Zink tab 1x1
2. oralit pro oral
3. vit b6

x1
4. ranitidin

s3
l vu
5. Metoklopramide

pu
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Januari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE

ANTIBIOTI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSI JUMLAH K YA INJEKSI OBAT NAMA OBAT DOSIS
S ITEM OBAT /TIDAK YA/TIDAK GENERIK

1 2 3 4 5 6 8 9 11
5 An Raisa A jahra 6 thn DIARE 7 Tidak Tidak 7 1. Zink tab 1x1
2. oralit pro oral
3. vit b6
4. ranitidin

x1
s3
5. Metoklopramide

lvu
6. vit b-com

pu
7. pct syr 3x1

11-01-2019 6 An Humaira 1.5 thn DIARE 3 Tidak Tidak 3 1. oralit pro oral

pu
2. zink

vul
s
3. Vit b-com

3
x1
16-01-2019 7 Tn Sahrun Saidi 44 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4 1. pct tab 500 mg 3x1
2. loperamid 2x1
 3. ranitidin 2x1
4. Vit b-com 2x1

23-01-2019 8 An Ramzi 1.7 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4 1. Domperidom syr 2 x 3/4
2. oralit pro oral

pu
3. zink 20 mg

vul
s
4. vit b-com

3
x1
 SESUAI
JUMLAH PEDOMA
OBAT N
YA/TIDAK
12 13
1
1
10
2
x1

1
s3
l vu

1
pu

10
5
2
x1

1
s3
l vu

1
pu

10
10
10

10
4
3
x1

3
s3
l vu

2
pu
 SESUAI
JUMLAH PEDOMA
OBAT N
YA/TIDAK

12 13
10
4
3
3
x1
s3

3
lvu

4
pu

3
10
2
x1

10
10
 10
10

1
3
10
2
x1
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Februari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
JUMLAH
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR OBAT
S ITEM OBAT YA /TIDAK YA/TIDAK
GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
28-01-2019 1 An Irhad Idris 3.10 thn DIARE 6 Ya Tidak 6

29-01-2019 2 An Juakin 1.7 thn DIARE 2 Tidak Tidak 2

30-01-2019 3 An Fadel 2 thn DIARE 3 Tidak Tidak 3

4 An Febriansya 1.11 thn DIARE 2 Tidak Tidak 2

04-02-2019 5 An Railzya 5 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4

06-02-2019 6 An Abdil 1.9 thn DIARE 3 Tidak Tidak 3

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Februari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
 JUMLAH
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR OBAT
S ITEM OBAT YA /TIDAK YA/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
07-02-2019 7 An Muh ilias 5 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4

8 An Aprilia 3 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4

13-02-2019 9 An Nirma 3.3 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4

15-02-2019 10 An Naslim 1.3 thn DIARE 7 Ya Tidak 7

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Februari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
JUMLAH
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR OBAT
S ITEM OBAT YA /TIDAK YA/TIDAK
GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
16-02-2019 11 Tn Hj Jafar 56 thn DIARE 4 Tidak Tidak 4
21-02-2019 12 An Jufit 5 Bln DIARE 6 Ya Tidak 6
PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
1. domperidom syr 2x1 1
2. zink tab 1x1 10
3. oralit 1x1 5
4. Rantidin tab 2
x1

5. vit b-com 2
s3
l vu

6. Pct tab 3
pu

1. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
2. Vit b-com 2

1. domperidom syr 2 x 3/4 1

2. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
3. vit b-com 2

1. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
2. vit b-com 2

1. pct syr 3 x 1 ⅟4 1
2. domperidom syr 2 x 1 ⅟4 1
3. ranitidin tab 2
pulvus 3 x 1
4. vit b-com 3

1. Pct syr 3 x 1 ⅟4 1
2. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
3. vit b-com 2

PERESEPAN
 SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT YA/TIDAK
11 12 13
1. rantidin 2

x1
2. vit b-com 3

s3
l vu
3. pct tab 3

pu
4. zink 10 mg 1x1 10

1. rantidin 2
2. vit b-com x1 3
s3
l vu

3. pct tab 3
pu

4. zink 10 mg 1x1 10

1. rantidin 2
x1

2. vit B6 2
s3
l vu

3. pct tab 3
pu

4. zink 10 mg 1x1 10

1. cotrim syr 2 x 3/4 1

2. domperidom syr 2 x ⅟2 1
3. zink 20 mg 1x1 10
4. gg 2
pulvus 3 x 1

5. ambroxol ⅟4
6. ctm 2
7. vit b-com 2

PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
1. Novadium 2x1 10
2. pct tab 3x1 10
3. Ranitidin 2x1 10
4. Vit b-com 1x1 10

1. Cotrim syr 3 x ⅟2 1
2. pct syr 3 x ⅟2 1
3. zink 1 x 1 ⅟2 3
4. metoklopramid 1

x1
5. vit b-com 1

s3
lvu
6. Vit b6 pu 1
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : MARET

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR ITEM OBAT K YA OBAT
S YA/TIDAK
/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
28-02-2019 1 An Waonse Ifana 9 Bulan DIARE 2 Tidak Tidak 2

06-03-2019 2 An Yudi Pratama 8 bulan DIARE 2 Tidak Tidak 2

08-03-2019 3 An Asiyam 6 thn DIARE 5 Tidak Tidak 5

16-03-2019 4 An Naujil Saidi 2.8 thn DIARE 3 Tidak Tidak 3

5 An Jufit 5 Bulan DIARE 4 Ya Tidak 4

6 An Clarisa 6 bulan DIARE 2 Ya Tidak 2

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : MARET

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
 DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR K YA OBAT
S ITEM OBAT /TIDAK YA/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
7 An Alvin 1.8 thn DIARE 6 Ya Tidak 6

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan :

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR ITEM OBAT K YA OBAT
S YA/TIDAK
/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
R PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
1. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
2. Vit b-com 2

1. zink 20 mg 10
pulvus 3 x 1
2. Vit b-com 2

1. zink 20 mg 1x1 10
2. loperamid ⅟2-⅟4-⅟4 3
3. Ranitidin 3
x1

4. metoklopramid 2
s3
l vu

5. vit b6 3
pu

1. zink 1x1 10
2. vit b-com 3
pulvus 3 x 1
3. Ranitidin 1 ⅟2

1. pct syr 3 x ⅟2 1
2. cotrim sy 3 x ⅟2 1
3. metoklopramid 1
pulvus 3x 1
4. vit b6 1

1. cotrim syr 2x⅔ 1

2. zink 20 mg 1 x ⅟2 5

R PERESEPAN
 SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT YA/TIDAK
11 12 13
1. rantidin 2

x1
2. vit b-com 3

s3
l vu
3. pct tab 2 ⅟2

pu
4. zink 10 mg 1x1 10
5. cotrim syr 2x1 1
6. Domperidom syr 2 x 3/4 1

R PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : APRIL

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : DIARE
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR ITEM OBAT K YA OBAT
S YA/TIDAK
/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
05-04-2019 1 An Waonse 11 Bln diare 5 Tidak Tidak 5

12-04-2019 2 An Bilqis 1.8 thn diare 5 Ya Tidak 5

PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
1. zink 1x1 10
2. pct 1 ⅟2
pulvus 3 x 1

3. vit b1 ⅟2
4. vit b6 ⅟2
5. gg 1

1. zink 10
pulvus 3 x 1
2. vit b-com 2
3. pct syr 3x1 1
4. cotrim syr 2x1 1
5. domperidom syr 2 x 3/4 1