FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2018

PUSKESMAS :..... ..............

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
NO NAMA KK ALAMAT JUMLAH KET
12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun PENYAKIT SASARAN
KRONIS
Total L P Total L P Total L P Total L P
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 3 Epilepsi
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
dst … 0 0 0 0 0 0
Jumlah Total 1 1 - 1 1 - 1 1 - 1 - 1 4 1 3

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2018

PUSKESMAS :: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA RIL TAHUN 2018 ESTIMASI
PERHITUNGAN
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR PERKIRAAN
NO DESA TOTAL JUMLAH CAKUPAN* KEBUTUHAN KET
PENDUDUK 12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun OBAT
Total L P Total L P Total L P Total L P L P ALBENDAZOLE
1 1000000 0 0 0 0 0 0 0 75% 181600
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
dst . . . 0 0 0 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - - - - - - - - - - 75% 181,600
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%
Tanggal Melaporkan, ………………………
Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
Puskesmas :..... .............. Tgl Pelaksanaan :..... ..............
Kabupaten :..... .............. Tgl Pelaporan :..... ..............
Provinsi :..... ..............
Tahun :..... ..............

Jumlah Jumlah
Obat Obat Obat Sisa
yang di yang di
terima gunakan
Albendazole
400 mg 0

Posyandu TK/PAUD SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang diobati

Total
12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun 12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Sasaran
Posyandu TK/PAUD yang
No Nama Desa Jumlah Jumlah SD/MI Yang Jumlah
Jumlah Yang Dapat Yang Dapat Dapat
Total Total Dapat Obat Total
Total Obat Obat Obat
TK/PAUD SD/MI Cacing Sasaran
Cacing Cacing Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Cacing

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Cakupan pemberian obat cacing*jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran

Mengetahui Tanggal
Kepala Puskesmas Yang Melapor,
Tanda tangan Penanggung jawab kegiatan

……………………… ………………………
NIP. ………………… NIP. …………………
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
(%)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!