FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

PUSKESMAS : Kesambi
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total 1 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SUS PENDUDUK
………………. TAHUN 2019

GGOTA KELUARGA
JUMLAH
MPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P
1 3 5 1 4 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 1 3 - 5 1 4

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS : Kesambi
DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH
TOTAL L P L P L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000 - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………
NIP. NIP.
N
19

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
CINGAN
UN 2019

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
PROVINSI : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH CAKUPAN*

L P L P L P L P
1 1000000 0 0 0 75%
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
dst . . . 0 0 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - - - - 1
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, …………………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.
 ESTIMASI
PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KET
OBAT
ALBENDAZOLE
181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
181,600

rkan, ………………………

…………………………….
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
……………..
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg)

Albendazole Suspensi ( 5 ml )

Albendazole Suspensi ( 10 ml )

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI SASARAN JU

NO NAMA DESA / KELURAHAN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN TOTAL
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL CACING TOTAL CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melapo
Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jaw

………………………………………. …………………………
NIP. NIP.
 JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg)

Albendazole Suspensi ( 5 ml )

Albendazole Suspensi ( 10 ml )

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN

NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL OBAT CACING TOTAL OBAT TOTAL OBAT TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
ASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
TOTAL CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg) 0

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHU

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TOTAL OBAT CACING TOTAL OBAT TOTAL OBAT TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
 JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSU
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BUL
Tanggal Penimbangan : ………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditimbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang

Umur
G(1) /
No Nama Anak Nama Orang Tua
NG(2)
P(2)
Desa Posyandu Tg Bl Th Tg Bl Th

0 0 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
0 0 6
0 0 7
0 0 8
0 0 9
0 0 10

Bidan Desa

..............................
PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
N OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
………………………………

Telentang (1)
Berdiri (2)

Mawar

Obat Cacing
PB/
BB Cara Vitamin A
TB
(Kg) Ukur

Merah
(cm)

Biru

Bidan Desa

........................................................