FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2017

PUSKESMAS : Ciamis
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total - - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
UDUK
…. TAHUN 2017

JUMLAH
PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
PENYAKIT SASARAN
KRONIS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - -

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS TAHUN 20

PUSKESMAS : CIAMIS
DATA RIL TAHUN 2017
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 CIAMIS 1000000 0
2 KERTASARI 0
3 CIGEMBOR 0
4 BENTENG 0
5 LINGGASARI 0
6 SINDANGRASA 0
7 MALEBER 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
IS TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

DATA RIL TAHUN 2017

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
………. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
PROVINSI : …………………. TAHUN 201

DATA RIL TAHUN 2017

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
…. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : CIAMIS Bulan :

Kabupaten / Kota : Kota Ciamis

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) :

- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, ……………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ANAK SEKOLAH

Tahun :

…………….. (…………...)
…………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..

JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
YA TIDAK

Melaporkan, …………………………………….

ung jawab kegiatan

………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
PUSKESMAS : KESAMBI
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT YANG OBAT YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA DESA MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
dst… 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
AK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIAMIS
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT YANG OBAT YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA KELURAHAN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH 12-23 BULAN 24-59 BULA

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L
1 CIAMIS 696 200 117 83 496 261
2 KERTASARI 519 151 70 81 368 185
3 CIGEMBOR 228 56 26 30 172 96
4 BENTENG 257 63 41 22 194 103
5 LINGGASARI 372 92 45 47 280 169
6 SINDANGRASA 135 135 67 68 394 185
7 MALEBER 527 138 69 69 389 216
JUMLAH 5027 5027 0 0 2734 835 435 400 2293 1215
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
AK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
24-59 BULAN 12-23 BULAN 24-59 BULAN
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
235 0 696 200 117 83 496 261 235 0 100%
183 0 519 151 70 81 368 185 183 0 100%
76 0 228 56 26 30 172 96 76 0 100%
91 0 257 63 41 22 194 103 91 0 100%
111 0 372 92 45 47 280 169 111 0 100%
209 135 135 67 68 394 185 209
173 0 527 138 69 69 389 216 173 0 100%
1078 0 0 0 2734 835 435 400 2293 1215 1078 0 0 0 120%

Tanggal Melaporkan, 2 NOPEMBER 2017

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

........................
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT YANG OBAT YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
dst… 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
AK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGU
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditimbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg)
P(2) (cm)
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

.................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
………………………………

Mawar

Cara Vitamin A
Ukur

Merah
Biru

........................................................