PEMERINTAH

UPTD PUSKE
Jln. ……………….No…………

TAHUN : 2022

BULAN :

PUSKESMAS :

PUSKESMAS MAMPU PKPR

KEGIATAN YANG WAJIB DILAKSANAKAN

NO DESA/ KELURAAN KONSELING PEMBINAAN POSYANDU REMAJA
( JIKA YA ISI =1, JIKA ( JIKA YA ISI KET ( ISI BERAPA JUMLAH
TIDAK ISI = 0 =1, JIKA POSREM YG DI BENTUK PADA
TIDAK ISI = 0 BULAN TERSEBUT)

1 2 3 4 5
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0

JUMLAH 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………
………………………………………..
Nip. …………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………………………………………
Jln. ……………….No………….., Kel………………..., Kec. ……………. Kab. Wakatobi

SETIAP PUSKESMAS MEMBINA MINIMAL 20% SEKOLAH/MADRASAH (SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA) MELALUI KEGIA
PUSKESMAS

PENDIDIKAN KESEHATAN ( PHBS, DOKTER KECIL, LITERASI, PELAYANAN KESEHATAN

DLL)

( JIKA YA ISI =1, ( JIKA YA ISI =1,

JIKA TIDAK JIKA TIDAK ISI = 0
ISI = 0 KET ( ISI NAMA KEGIATAN)

6 7 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
BI

bi

AH (SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA) MELALUI KEGIATAN UKS/M YANG ADA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS

PELAYANAN KESEHATAN PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT

( JIKA YA ISI =1,

JIKA TIDAK ISI =
KET ( ISI NAMA KEGIATAN) 0 KET ( ISI NAMA KEGIATAN)

9 10 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………….., Januari 2022

Pengelola PKPR Puskesmas
………………………………………..
Nip. …………………..
 PELAYANAN DALAM PUSKESMAS

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH REMAJA

NO DESA /KELURAHAN REMAJA MENDAPATKAN KONSELING

L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………

………………………………………..
Nip. …………………………..
PUSKESMAS

JUMLAH KADER & KONSELOR SEBAYA PUSKESMAS PUSKESMAS

Jumlah Remaja
Mendapatkan PKHS MELAKSANAK MELAKSANAKAN
AN PKPR PKPR

L P TOTAL KADER KONSELOR DOKTER KECIL

9 10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

……………….., Januari 2022

Pengelola PKPR Puskesmas

………………………………………..
Nip. …………………..
 PELAY
1. JUMLAH USIA SEKOLAH DAN REMAJA MENDAPAT PENJARINGAN
KESEHATAN
NO DESA/KELURAHAN SEKOLAH LUAR SEKOLAH

SMA / SMK / LKSA / LAPAS / POSYANDU

SD/ MI SMP / MTs MA PANTI RUTAN REMAJA

1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………

………………………………………..
Nip. …………………………..
 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

2. PEMERIKSAAN BERKALA 3. JUMLAH SEKOLAH MELAKSANAKAN UKS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH SEKOLAH LUAR SEKOLAH

SMA / POSYAN SMA /
SMP / LKSA / LAPAS / SMP / LKSA /
SD/ MI MTs SMK / PANTI RUTAN DU SD/ MI MTs SMK / PANTI
MA REMAJA MA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………….., Januari 2022

Pengelola PKPR Puskesmas

………………………………………
Nip. …………………..
 MELAKSANAKAN UKS

LUAR SEKOLAH
POSYAN
LAPAS /
RUTAN DU
REMAJA
19 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

……….., Januari 2022

a PKPR Puskesmas

………………………………..
………………..
 SASARAN KUNJUNGAN
LAKI - PEREM
LAKI PUAN LAKI-LAKI

NO JENIS TATA LAKSANA KASUS

USIA 10
USIA 10 -
19 THN - 19 B L TOTAL
THN

1 2 3 4 5 6 7
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
. Gizi kurang/Lebih
. Postur Pendek
. Masalah Puberitas
. Anemia
2 Kesehatan Reproduksi
. Masalah Menstruasi
. Masalah Kehamilan
. Infeksi Menular Seksual
3 Genitalia
. Masalah Kulit luar penis
. Masalah Skrotum
4 Infeksi
. HIV
. Malaria
.Tuberkulosis
5 Kesehatan Jiwa
. Masalah Kekerasan
. Masalah Mental Emosional
. Masalah Rokok, alkohol, narkoba
6 Kesehatan Indera
. Masalah Penglihatan
 . Masalah Telinga
. Masalah Hidung dan Tenggorokan
7 Lain-Lain
. Nyeri Kepala
. Nyeri Perut non Menstruasi
. Asma
. Diabetes Militus
. Hipertensi
. Keganasan
8 Rujukan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………

………………………………………..
Nip. …………………………..
KUNJUNGAN ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JEN

POLI HASIL LAINNYA (KONSELOR

KLINIK SEBAYA, FASKES
B L TOTAL PKPR BP KIA GIGI LAINNY PENJARING LAINNYA DAN MEDIS
A AN POSYANDU REMAJA)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
……………….., Ja
Pengelola PKPR P

……………………
Nip. ………………
 TINDAKAN KET

JENIS RUJUKAN

RINCIAN STATUS
KIE / KASUS DAN
KONSELI LAIN- TINDAKAN
PENYUL NG PKHS RS LAIN
UHAN

19 20 21 22 23 24
……………….., Januari 2022
Pengelola PKPR Puskesmas

………………………………………..
Nip. …………………..
 SASARAN
KUNJUNGAN
LAKI - PEREMP
LAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI UAN

NO DESA/KELURAHAN

USIA 10 - USIA 10 -
19 THN 19 THN B L TOTAL B L TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………

………………………………………..
Nip. …………………………..
 MASUK
ASAL KASUS TINDAKAN
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
LAINNYA
(KONSEL
OR
SEBAYA,
KLINIK POLI HASIL FASKES KIE / KONSELI
PKPR BP KIA GIGI LAINNY PENJARI LAINNYA MEDIS PENYUL NG PKHS RS
A NGAN UHAN
DAN
POSYAN
DU
11 12 13 14 15 16 REMAJA)
17 18 19 20 21 22

……………….., Janu
Pengelola PKPR Pus

………………………
Nip. …………………
 KET

RUJUKAN

RINCIAN STATUS KASUS DAN

LAIN- TINDAKAN
LAIN

23 24

……………….., Januari 2022

Pengelola PKPR Puskesmas

………………………………………..
Nip. …………………..