FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : 1 JULI 2022
Provinsi : JAWA TENGAH Desa/Kelurahan : Dukuh (Contoh)
Kabupaten : SRAGEN
Puskesmas : SAMBIREJO
Isilah kolom yang berwarna KUNING!
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutu
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) pernah didapat melengkapi status im
Tanggal Lahir sasaran Imunisasi Apakah Anak
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
s yang dibutuhkan untuk
api status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Juli sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Dosis Sasaran Bulan Agustus

No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan Nama Tempat Pelaksanaan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 0 0

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL 0 0

= link ke pendataan sasaran per posyandu

= Diisi manual
MUNISASI ANAK NASIONAL

Dosis Sasaran Bulan Agustus Jumlah Kebutuhan Tenaga

Jumlah Total
Suntikan
DPT-HB-Hib CR Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

0 0 0 0 1 2 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksana Pelaksanaan
Layanan

Santi, Budi, kader Lita, guru Anton 08 Mei 2022

FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah TOTAL Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL 0 0 0 0

= link ke pendataan sasaran per posyandu

= Diisi manual
Jumlah TOTAL Kebutuhan Vaksin (Vial) Pada Bulan Agustus-September Jumlah Kebutuha

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Dropper Pelarut MR

0 0 0 0 0 0
0 0
Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungsi

ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator Vaccine Carrier
0 0 1 0 1 4
0 0 1 0
Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier

3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan PKK Kecamatan 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman