IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. HS
• Umur : 82 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tukang becak
• Alamat : Jebres, Surakarta
• No. RM : 01345XXX
• Tanggal Masuk : 24 Agustus 2016
• Tanggal Periksa : 25 Agustus 2016
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
Kelemahan anggota gerak sisi kanan
 ANAMNESIS
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 15 jam SMRS saat pasien sedang membersihkan
rumah mendadak pasien terjatuh sebanyak dua kali.
Pasien mengaku masih dapat berjalan namun diseret,
kemudian oleh tetangganya dibantu untuk istirahat di
rumah. Pasien dibawa ke RS keesokan harinya karena
menunggu anaknya dari Jakarta.
Pasien mengaku tiidak ada keluhan mual, muntah,
nyeri kepala, kejang, buta mata sepintas, kesemutan,
atau baal separo tubuh. BAK dan BAB pasien masih
dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat trauma : disangkal

• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol
• Rwayat penyakit jantung: disangkal
• Riwayat diabetes : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat tumor : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat minum alkohol : disangkal

• Riwayat merokok : (+) sejak usia 20 tahun
2 pack/hari
• Riwayat pengobatan : disangkal
• Riwayat olahraga : tidak pernah
 RIWAYAT GIZI

Pasien makan sehari tiga kali dengan porsi

sedang. Pasien tidak menjalankan diet
tertentu.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang laki-laki, usia 82 tahun, bekerja

sebagai tukang becak dan sudah menikah.
Pasien saat ini tinggal sendiri di rumah. Pasien
dirawat di RSDM dengan menggunakan
fasilitas kesehatan dari BPJS.
 ANAMNESIS SISTEM
• Sistem saraf pusat : nyeri kepala (-), kejang (-)
• Sistem Indera
1. Mata : berkunang-kunang (-), pandangan dobel (-),
penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)
2. Hidung : mimisan (-), pilek (-)
3. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-)
• Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-),
gigi tanggal (-), gigi goyang (-), bicara pelo (+), mulut
mencong ke kiri (-)
• Tenggorokan : nyeri saat menelan (-), suara serak (-), gatal
(-)
 ANAMNESIS SISTEM
• Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-)
• Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
• Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati
(-), susah BAB (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-
), nafsu makan berkurang (-), ampeg (-)
• Sistem musculoskeletal : nyeri punggung (-), nyeri sendi (-),
kaku (-)
• Sistem genitourinaria : mengompol (-), susah BAK (-)
 ANAMNESIS SISTEM
• Extremitas superior : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan(-/-), bengkak (-), kelemahan (+/-),
sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)
• Extremitas inferior : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi lutut (-/-),
kelemahan (+/-)
• Sistem neurobehaviour: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-)
• Sistem integumentum : kulit coklat sawo, pucat (-), kering (-
)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status generalis
TD : 180/110 mmHg
Nadi : 60 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36.7º C
VAS :0
 PEMERIKSAAN FISIK
• Siriraj score : - 4 (SNH)
• Gajah Mada score : 1 (SNH)
 STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn
Fungsi otonom : dbn
Fungsi sensorik : hemihipestesia dextra
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi col. vertebralis : dbn
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

1/1 5/5 N N +3/+3 +2/+2 - -

1/1 5/5 N N +3/+3 +2/+2 + - babinsky

 STATUS NEUROLOGIS
• Nn. craniales
N.II, III : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
N.III, IV, VI : gerakan bola mata dbn
N. V : refleks kornea (+/+)
N.VII : parese dextra UMN
N.XII : kesan dbn
N IX, X : kesan dbn
• Meningeal Signs
Kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)