PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

SMP NEGERI 1 KALEDUPA

Alamat : Jln. Poros Pasar Laulua Kec. Kaledupa Kabupaten Wakatobi. Kode POS: 93792

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Muhammad Haswar Hadira, S.Pd
NIP : 19850518 201001 1 020
TEMPAT/TGL.LAHIR : Buranga, 18 Mei 1985
PANGKAT/GOL : Penata Tk. I/IIId
JABATAN : Kepala Sekolah
INSTANSI : SMP Negeri 1 Kaledupa

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : Erman, S.Pd
NIP : 19930520 202012 1 014
TEMPAT/TGL.LAHIR : Ollo, 20 Mei 1993
PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a
JABATAN : Guru
INSTANSI : SMP Negeri 1 Kaledupa

Dalam 5 (lima) tahun terakhir tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka Saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Ambeua Raya, 04 Februari 2023

Kepala Sekolah

Muhammad Haswar Hadira, S.Pd

NIP. 19850518 201001 1 020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ERMAN, S.Pd

NIP : 19930520 202012 1 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Instansi : SMP Negeri 1 Kaledupa
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Staf Keuangan Panwaslu Kecamatan
Kaledupa pada pelaksanaan Pemilihan Serentak Tahun 2024 akan tetap Independen dan tidak
berpihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Staf Keuangan Panwaslu Kecamatan Kaledupa pada Pemilihan serentak
Tahun 2024.

Ambeua, 04 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

ERMAN, S.Pd
NIP. 19950520 202012 1 014

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ERMAN, S.Pd

NIP : 19930520 202012 1 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Instansi : SMP Negeri 1 Kaledupa
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk bekerja penuh waktu jika terpilih sebagai Staf
Keuangan Panwaslu Kecamatan Kaledupa selama tahapan pelaksanaan Pemilihan Serentak
Tahun 2024.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Ambeua
Pada tanggal : 04 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

ERMAN, S.Pd
NIP. 19930520 202012 1 014