PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

SMK NEGERI 1 KOTA TUAL

Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MELEPAS

Nomor: 421.5 / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Negeri 1 Tual, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Guru SMK Negeri 1 Tual
Alamat : DR. GA. Siwabessy Wearhir, Kecamatan Pulau Dullah Selatan, Kota
Tual, Maluku

Sesuai dengan permohonan guru yang bersangkutan untuk pindah tugas/mengajar

dari SMK Negeri 1 Tual Kota Tual Provinsi Maluku ke SMK Negeri 1 Kendari di Provinsi
Sulawesi Tenggara, maka pada prinsipnya kami tidak keberatan melepas nama yang tersebut
di atas.

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tual, Pebruari 2024

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

Mohamad Hasyim Raharusun, S.Pd

NIP. 19820909 200804 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
SMK NEGERI 1 KOTA TUAL
Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG

Nomor: 421.5 / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Hasyim Raharusun, S. Pd

NIP : 19820909 200804 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku

Bahwa benar pegawai tersebut tidak sedang dalam sangkutan hutang piutang dengan
pihak manapun.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tual, Pebruari 2024

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Bendahara Gaji,

Mohamad Hasyim Raharusun, S. Pd Johana Wattimury, S.Pd

NIP. 19820909 200804 1 003 NIP. 19841008 201111 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
SMK NEGERI 1 KOTA TUAL
Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
Nomor: 421.5 / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Hasyim Raharusun, S. Pd

NIP : 19820909 200804 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat/Sedang.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual, Pebruari 2024

Kepala Sekolah,
 Mohamad Hasyim Raharusun, S.Pd
NIP. 19820909 200804 1 003

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

SMK NEGERI 1 KOTA TUAL
Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK ATAU SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR/IKATAN DINAS
Nomor: 421.5 / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Hasyim Raharusun, S. Pd

NIP : 19820909 200804 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku

Tidak atau sedang menjalani Tugas Belajar/ Ikatan Dinas.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual, Pebruari 2024

Kepala Sekolah,
 Mohamad Hasyim Raharusun, S.Pd
NIP. 19820909 200804 1 003

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

SMK NEGERI 1 KOTA TUAL
Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT KERUGIAN DAERAH/NEGARA
Nomor: 421.5 / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Hasyim Raharusun, S. Pd

NIP : 19820909 200804 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku

Tidak terlibat kerugian Daerah/Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual, Pebruari 2024

Kepala Sekolah,
 Mohamad Hasyim Raharusun, S.Pd
NIP. 19820909 200804 1 003

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR/IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/IIId
Jabatan : Guru Muda
Instansi/Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
No. Handphone : 0813 4393 4224

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa Saya tidak sedang menjalani Tugas
Belajar/Ikatan Dinas yang dibuat oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual,
Yang Bersangkutan,

Materai
10000

Andi Sultan, S.Pd

NIP. 19841218 201111 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Guru Muda
Instansi/Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
No. Handphone : 0813 4393 4224

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa Saya tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual, Maret 2024

Yang Bersangkutan,

Materai
10000

Andi Sultan, S.Pd

NIP. 19841218 201111 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT KERUGIAN DAERAH/NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Guru Muda
Instansi/Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
No. Handphone : 0813 4393 4224

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa Saya tidak terlibat kerugian
Daerah/Negara

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tual, Maret 2024

Yang Bersangkutan,

Materai
10000

Andi Sultan, S.Pd

NIP. 19841218 201111 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
SMK NEGERI 1 KOTA TUAL
Alamat : Jalan Baldu Wahadat, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual, Maluku
Email : smkn1tual@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.5/ /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Negeri 1 Tual, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Andi Sultan, S.Pd

NIP : 19841218 201111 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tual
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku
Mapel yang diampuh : Manajemen Perkantoran

Sesuai dengan data analisis kebutuhan guru (terlampir) bahwa keadaan tenaga guru
di Sekolah sebagai berikut:

No Jumlah Jumlah Rombe Jumlah Keadaan Guru Keterangan

Guru Siswa l Jam / Kebutuhan Tersedia
yang Minggu
diampuh
1. 5 531 4 85 4 5 Kelebihan 1
Guru
MPLB/MP

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tual, Pebruari 2024

Kepala Sekolah,
Mohamad Hasyim Raharusun, S.Pd
NIP. 19820909 200804 1 003