Tana Paser, 12 Februari 2024

Kepada

Yth. Bapak Bupati Paser

Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia

Di

Tana Paser

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Murjani, S.Pd
b. Nip : 19640714 198703 1 019
c. Nomor Seri Karpeg : E 579100
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina IV/A
e. Jabatan : Guru Madya
f. Unit Organisasi : SMP Negeri 1 Tanah Grogot
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Paya Rupiah Gg. Galam RT.014/RW.006
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Paya Rupiah Gg. Galam RT.014/RW.006
i. Nomor Telp./HP : 083144687263

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir Juli 2024 karena telah mencapai batas usia pensiun.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg) dilegalisir
b. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (SK 80 % ) dilegalisir
c. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri sipil ( SK 100 % ) dilegalisir
d. Foto copy Surat Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir
e. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir dilegalisir
f. Foto Copy Surat Keputusan Menduduki Jabatan dilegalisir
g. Daftar Riwayat Pekerjaan disahkan oleh Kepala Instansi
h. Daftar Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
i. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh Camat
j. Foto copy Sah Akta Perkawinan / Surat Nikah yang dilegalisir
k. Akte Kelahiran anak dibawah usia 25 tahun belum bekerja dan belum menikah dilegalisir
l. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar , 4x6 3 (tiga) lembar dan 2x3 sebanyak 4 lembar
m. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat ditanda tangani oleh kepala
SKPD (Pejabat Eselon II)
n. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap ditandatangani oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian
o. Foto copy SKP ( 1 Tahun ) terakhir yang dilegalisir
p. Surat keterangan tidak lagi menyimpan surat-surat / barang-barang milik negara
q. Klim Taspen (Formulir Permintaan Pembayaran, KTP, NPWP, rekening tabungan khusus pensiun)

3. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan menjalani bebas tugas mulai awal bulan Agustus 2024 tidak
menjalankan tugas lagi.

4. Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Murjani, S.Pd.
NIP. 19640714 198703 1 019
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl.Kesuma BangsaKM.5 Komplek Perkantoran, Gedung B Lantai 1
Dasar Kav 2 Tana Paser Kode Pos 76211
Email:disdikbudpaser@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 816 / 370 / Sek.2.2 / II / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Murjani, S.Pd

NIP : 19640714 198703 1 019
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SMP Negeri 1 Tanah Grogot
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 41 Tanah Grogot

Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan
atau kutipan dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada saya, telah diserahkan
kepada yang berkewajiban.

Tana Paser, 12 Februari 2024

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Paser

M. Yunus Syam, S.Pd, M.Si Murjani S.Pd

Pembina Tingkat I IV / B NIP. 19640714 198703 1 019
NIP. 19701203 199412 1 002
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Murjani, S.Pd

NIP : 19640714 198703 1 019
Nomor Seri Karpeg : E 579100
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Madya
Unit Organisasi : SMP Negeri 1 Tanah Grogot
Alamat Rumah Sekarang : Jl. Paya Rupiah Gg. Galam RT.014/RW.006
Tanah Grogot
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Paya Rupiah Gg. Galam RT.014/RW.006
Tanah Grogot
Nomor Telp. / HP : 083144687263

SUSUNAN KELUARGA

No. Nama Hubungan Tempat/ Pekerjaan/ Nikah Ket.

Keluarga Tanggal Lahir Sekolah Tanggal

1. Murjani Kepala Melak, 14 Juli PNS 5 Februari

Keluarga 1964 1994

2. Ganik Wilyatni Istri Balikpapan, 12 PNS 5 Februari

Desember 1967 1994

3. Degita Mutya Nur Anak Tanah Grogot, Swasta

Kandung 19 Desember
1994

4. Dwi Nur Anisawati Anak Tanah Grogot, Swasta

Kandung 3 April 2000

5. Deni Nur Satyoga Anak Tanah Grogot, Mahasiswa

Kandung 1 Maret 2002

Disahkan Oleh: Tana Paser, 12 Februari 2024

Camat Tanah Grogot Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

Abdul Rasyid, S.STP, MA Murjani, S.Pd

PEMBINA TINGKAT I/IVB NIP. 19640714 198703 1 019
NIP. 19790716 200003 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl.Kesuma BangsaKM.5 Komplek Perkantoran, Gedung B Lantai 1
Dasar Kav 2 Tana Paser Kode Pos 76211
Email:disdikbudpaser@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800 / 369 / Sek.2.2/ II / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Yunus Syam, S.Pd, M.Si

Nip. : 19701203 199412 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / IVB
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Paser
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Paser

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Murjani, S.Pd

Nip. : 19640714 198703 1 019
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina /IVA
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SMP Negeri 1 Tanah Grogot

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari tenyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tana Paser, 12 Februari 2024

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Paser

M. Yunus Syam, S.Pd, M.Si

Pembina Tingkat I / IVB
NIP. 19701203 199412 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl.Kesuma BangsaKM.5 Komplek Perkantoran, Gedung B Lantai 1
Dasar Kav 2 Tana Paser Kode Pos 76211
Email:disdikbudpaser@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 800 / 368 / Sek.2 / II / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Yunus Syam, S.Pd, M.Si

Nip. : 19701203 199412 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / IVB
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Paser
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Paser

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Murjani, S.Pd

Nip. : 19640714 198703 1 019
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina /IVA
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SMP Negeri 1 Tanah Grogot

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari tenyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tana Paser, 12 Februari 2024

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Paser

M. Yunus Syam, S.Pd, M.Si

Pembina Tingkat I / IVB
NIP. 19701203 199412 1 002