SURAT KETERANGAN TIDAK MENUNTUT JABATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURHASANAH,S.Pd.SD
NIP : 19720727 200701C 2 023
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 27 Juli 1972
Pangkat/Go Ruang : Penata Muda Tk.I/ III b
JAbatan : Guru Kelas
Instansi/ Unit Kerja : Dinas Pendidikan/ SD Negeri 2 Manunggal
Jenis Kepagawaian : PNS
Alamat : RT.11 RW.02 Desa Manunggal Kecamatan Karang
Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu.

Dengan ini saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Bersedia untuk tidak menuntut Jabatan apapun dilingkungan kerja saya yang
baru.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sungguhnya dan apabila dikemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut
diatas,saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran
tersebut.

Dibuat di : Tanah Bumbu

Pada tanggal : 29 Maret 2022
Pegawai Negeri Sipil ybs,

Nurhasanah,S.Pd.SD
NIP.19720727 200701 2 023
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA DILINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURHASANAH,S.Pd.SD
NIP : 19720727 200701C 2 023
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 27 Juli 1972
Pangkat/Go Ruang : Penata Muda Tk.I/ III b
JAbatan : Guru Kelas
Instansi/ Unit Kerja : Dinas Pendidikan/ SD Negeri 2 Manunggal
Jenis Kepagawaian : PNS
Alamat : RT.11 RW.02 Desa Manunggal Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mengabdi dimana
saja pada satuan kerja Pemerintah Kota Banjarmasin sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di : Tanah Bumbu

Pada tanggal : 29 Maret 2022
Pegawai Negeri Sipil ybs,

Nurhasanah,S.Pd.SD
NIP.19720727 200701 2 023
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.DATA PRIBADI
1 Nama NURHASANAH,S.Pd.SD
2 NIP 19720727 200701 2 023
3 Pangkat dan Gol Ruang Penata Muda TK.I/III b
4 Tempat dan tanggal lahir Banjarmasin,27 Juli 1972
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama Islam
7 Status Pernikahan Janda
a.Jalan Trans
Alamat b.Kelurahan/Desa Manunggal
8. Rumah c.Kecamatan Karang Bintang
d.Kabupaten Tanah Bumbu
e.Propinsi Kalimantan Selatan
a.Tinggi 155
b.Berat badan 60
Keterangan c.Rambut Keriting
9. Badan d.Bentuk Muka bulat
e.Warna Kulit Putih
f.ciri-ciri khas Suka bercanda
g.cacat – cacat tubuh Tidak ada
10 Kegemara ( Hobby ) Treveling

II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Jenjang Sekolah Jurusan Tahun Lulus Kota
Perguruan Tinggi
1 SD SDN Surgi Mufti I 1986 Banjarmasin
2 SMP SMPN 5 Banjarmasin 1989 Banjarmasin
3 SMA SMAN 5 Banjarmasin FISIKA 1996 Banjarmasin
4 S.I UPBJJ-UT Banjarmasin PGSD 2013 Banjarmasin

III. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL/PELATIHAN KURSUS

No Nama Penyelenggara Tahun Sertifikat Kota
Pendidikan Pendidkan Lulus
1
2

IV.PENGALAMAN KERJA
No Nama INSTANSI SejakTahun Kota
Jabatan
1 SDN 2 Manunggal Guru Kelas 1997 Tanah Bumbu

VI. DATA KELUARGA

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN

Ayah :

Masdjahri 70 Th - Banjarmasin Meninggal

1. Ibu :

Ramlah 65 Th - Banjarmasin Meninggal

Anak :

1. Septia Putri Ariyanti 23 Th IRT Banjarmasin --

2.
2. Puspa Dwi Novariyanti 14 Th Pelajar Tanah Bumbu --

Demikian Daftar Riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya,saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.Apabila dikemudian hari terdapat data yang tidak benar.

Hormat saya,

Nurhasanah,S.Pd.SD
NIP.19720727 200701 2 023
 Tanah Bumbu, 15 Mei 2023

Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Banjarmasin
di,
Banjarmasin

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : NURHASANAH,S.Pd.SD
NIP : 19720727 200701 2 023
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Pendidikan : S.I PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 2 Manunggal Kecamatan Karang Bintang
Instansi Induk : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah Bumbu
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Tanah Bumbu ke Pemerintah Kota
Banjarmasin.

Kelengkapan data yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini, saya lampirkan:

1. Analisis jabatan dan Analisis beban Kerja

2. Surat Permohonan yang bersangkutan diketahui Pimpinan SKPD.
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy SK Terakhir
6. SK Jabatan Fungsional
7. SK . Berkala Terakhir
8. Foto copy KARPEG
9. Foto copy Ijasah Terakhir + Akta IV
10. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhi
11. Foto copy Akta Cerai
12. Daftar Riwayat Hidup.
13. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah.
14. Surat Keterangn tidak pernah dijatuhi Hukuman.
15. Surat Keterangn tidak dalam tugas belajar.
16. Surat Keterangan bebas temuan
17. Surat Keterangan untuk tidak menuntut Jabatan.
18. Surat Keterangan tidak mempunyai hutang piutang dengan pihak BANK dan SKPD.
19. Surat Permohonan Mutasi tidak dalam proses kenaikan pangkat
20. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Tes mutasi masuk
21. Surat Pernyataan bersedia tidak menerima Tambahan Penghasilan Pegawai { TPP } .
22. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dimana saja.

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya bapak dapat mengabulkannya.atas perhatian bapak saya
ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat saya

Bapak Kepala Dinas Pendidikan Tanah Bumbu Pemohon,

Eka Saprudin,AP.MAP Nurhasanah,S.Pd.SD

NIP. 19760302 199412 1 002 NIP.19720727 200701 2 023
 Tanah Bumbu,29 Maret 2022
Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota
Banjarmasin
di,
Banjarmasin

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : NURHASANAH,S.Pd.SD
NIP : 19720727 200701 2 023
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Pendidikan : S.I PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 2 Manunggal Kecamatan Karang Bintang
Instansi Induk : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah Bumbu
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Tanah Bumbu ke
Pemerintah Kota Banjarmasin.

Kelengkapan data yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini, saya
lampirkan:

1. Analisis jabatan dan Analisis beban Kerja

2. Surat Permohonan yang bersangkutan diketahui Pimpinan SKPD.
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy SK Terakhir
6. SK Jabatan Fungsional
7. Foto copy KARPEG
8. Foto copy Ijasah Terakhir
9. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir
10. Foto copy Akta Cerai
11. Daftar Riwayat Hidup.
12. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah.
13. Surat Keterangn tidak pernah dijatuhi Hukuman.
14. Surat Keterangn tidak dalam tugas belajar.
15. Surat Keterangan untuk tidak menuntut Jabatan.
16. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dimana saja.
17. Surat Keterangan bebas temuan yang diterbitkan Inspektorat.

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya bapak dapat mengabulkannya.atas perhatian
bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat saya

a/n Kepala Dinas Pemohon,
Sekretaris
u.b Kabid PTK

Ismail.D,S.Pd. Nurhasanah,S.Pd.SD
NIP.19650910 198608 1 005 NIP.19720727 200701 2 023