SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gede Yuda Permana, S.Pd.SD
NIP : 198610012009021002
NUPTK : 1333764666200033
Pangkat, Gol Ruang : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri 4 Tukadsumaga
No. HP : 081353679517

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar :

1. Bulan JULI Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
2. Bulan AGUSTUS Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
3. Bulan SEPTEMBER Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
4. Memiliki hasil penilaian kinerja Kepala Sekolah dengan nilai BAIK dan tidak
terikat sebagai pegawai tetap pada instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan profesi guru yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Buleleng, Gerokgak, 2 Oktober 2023
Sekretaris, Yang membuat pernyataan,

Ida Bagus Gde Surya Bharata, S.Pd., M.A.P I Gede Yuda Permana, S.Pd.SD
Pembina NIP 198610012009021002
NIP 197912192000031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gede Yuda Permana, S.Pd.SD
NIP : 198610012009021002
NUPTK : 1333764666200033
Pangkat, Gol Ruang : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri 4 Tukadsumaga
No. HP : 081353679517

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar :

1. Bulan JULI Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
2. Bulan AGUSTUS Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
3. Bulan SEPTEMBER Tahun 2023, saya sudah melaksanakan tugas secara terus
menerus;
4. Memiliki hasil penilaian kinerja Kepala Sekolah dengan nilai BAIK dan tidak
terikat sebagai pegawai tetap pada instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan profesi guru yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Gerokgak, 2 Oktober 2023

Koordinator Wilayah Kecamatan Gerokgak, Yang membuat pernyataan,

Putu Suardika, M.Pd I Gede Yuda Permana, S.Pd.SD

Pembina Tk.I/ IV.b NIP 198610012009021002
NIP 196402081990071001