PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DOMPU
SMA NEGERI 1 PEKAT
Jln. Pendidikan No.1 Pekat – Dompu 84263.Email : sma1pekatdompuntb@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /SMA.1-PKT/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs. JUARDI, M.Pd
 NIP : 19641231 200604 1 227
 Pangkat / golongan : Penata Tk.1 / lll.d
 Jabatan : Kepala Sekolah
 Unit Organisasi : Dinas Dikbud. Provinsi NTB
 Instansi : SMA Negeri 1 Pekat
Menyatakanbahwasaudara :
 Nama : Drs. YUSUF
 NIP : 19670318 199512 1 005
 Pangkat / golongan : Pembina Vl/a
 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 18 Maret 1967
 Jeniskelamin : Laki-laki
 Unit kerja : SMA Negeri 1 Pekat
 Alamat : Jln. Pasar Senin Kadindi Barat Kec. PekatKab. Dompu

Bahwa yang bersangkutan benar-benar melaksanakan tugas mengajar di SMA Negeri 1 Pekat sampai
sekarang. Secara terus menerus dengan penuh tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini, kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Pekat, 7 Oktober 2019

Kepala sekolah

Drs. JUARDI, M.Pd

NIP. 19641231 200604 1 227
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs.YUSUF
NIP : 19670318 199512 1 005
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pekat
Guru Mata Pelajaran : Ekonomi
TempatTgl.Lahir : Bima 18 Maret 1967
Alamat Rumah : Jln. Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu
Alamat Kantor : Jln. Pendidikan No.1 Pekat Kec. Pekat Kab.Dompu
No. HP. : 0823 4053 3927
Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Fotokopi Ijazah kualifikasi akademik yang sudah di legalisir
2. Fotokopi sertifikasi pendidik yang sudah di legalisir
3. Fotokopi SK CPNS yang sudah di legalisir
4. Fotokopi SK PNS yang sudah di legaisir
5. Fotokopi SK pangkat terakhir Yang sudah di legalisir
6. Surat keterangan pengalaman mengajar yang di keluarkan oleh Atasan
7. Fotokopi hasil penilaian prestasi kerja pegawai dalam 2 ( dua ) tahun terakhir yang sudah di
legalisir
8. Fotokopi SK pembagian tugas wakil kepala sekolah yang sudah di legelisir
9. Surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas NAPZA yang di keluarkan oleh rumah sakit
pemerintah
10. Surat keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan /atau berat dari atasan
atau pejabat yang berwenang
11. Surat pernyataan tidak sedang menjadi tersang kaatau tidak pernah menjadi terpidana
12. Surat rekomendasi dari kepala sekolah berisi kelayakan dan persetujuan untuk mengikuti
seleksi calon kepala sekolah
13. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar
Demikian permohonan ini saya sampaikan semoga dapat dikabulkan, terimakasih.
Dompu, 7 Oktober 2019
Pemohon

Drs. YUSUF
Nip. 19670318199512 1 005
 REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs. JUARDI, M.Pd
 NIP : 19641231 200604 1 227
 Pangkat / golongan : Penata Tk.1 / lll.d
 Jabatan : Kepala Sekolah
 Unit Organisasi : Dinas Dikbud. Provinsi NTB
 Instansi : SMA Negeri 1 Pekat
Menyatakan bahwa saudara :
 Nama : Drs. YUSUF
 NIP : 19670318 199512 1 005
 Pangkat / golongan : Pembina Vl/a
 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 18 Maret 1967
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Unit kerja : SMA Negeri 1 Pekat
 Alamat : Jln. Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu

Berdasarkan pengalaman saya selama bersama pelamar baik berupa kepribadian, manajemen,
kewirausahaan, tanggung jawab melaksakan tugas, maupun pergaulan/social sangat
professional.karena itu yang bersangkutan saya mengatakan layak dan setuju untuk mengikuti seleksi
calon kepala sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun

Dompu, 7 Oktober 2019

Kepala sekolah

Drs. JUARDI, M.Pd

NIP. 19641231 200604 1 227
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA/TERPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs. YUSUF

 NIP : 19670318 199512 1 005
 Pangkat / golongan : Pembina Vl/a
 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 18 Maret 1967
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Unit kerja : SMA Negeri 1 Pekat
 Alamat : Jln. Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwam saya tidak sedang menjadi tersangka atau
tidak pernah menjadi terpidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti seleksi calon kepala sekolah tahun 2019 dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Dompu, 7 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Drs. YUSUF
Nip. 19670318199512 1 005
 SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG DAN/ATAU BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs. JUARDI, M.Pd
 NIP : 19641231 200604 1 227
 Pangkat / golongan : Penata Tk.1 / lll.d
 Jabatan : Kepala Sekolah
 Unit Organisasi : Dinas Dikbud. Provinsi NTB
 Instansi : SMA Negeri 1 Pekat
Menyatakan bahwa saudara :
 Nama : Drs. YUSUF
 NIP : 19670318 199512 1 005
 Pangkat / golongan : Pembina Vl/a
 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 18 Maret 1967
 Jeniskelamin : Laki-laki
 Unit kerja : SMA Negeri 1 Pekat
 Alamat : Jln. Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu

Selama bertugas sampai sekarang tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan / atau berat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti seleksi calon kepala sekolah tahun 2019 dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Dompu, 7 Oktober 2019

Kepala sekolah

Drs. JUARDI, M.Pd

NIP. 19641231 200604 1 227