PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURWOASRI
Jl. Pahlawan No. - Ds. Ketawang Kec. Purwoasri Kab. Kediri Telp. (0354) 529619
Website : www.sman1purwoasri.sch.id - Email : smapurkediri@gmail.com
. KEDIRI Kode Pos 64154

Purwoasri, 6 Agustus 2019

Kepada
Nomor : 800/ /101.6.14.23/2019 Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lamp. : - Kabupatan dan Kota Kediri
Hal : Permohonan Pensiun Janda di
Kediri

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Drs. SAYUK PITOYO, M.Si.

NIP : 19600715 198603 1 022
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Purwoasri

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Janda ;

Nama : DIAN ARDIANI, S.Pd.

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 11 Oktober 1971
Alamat : RT. 002 RW. 004 Dsn. Papar Utara Ds. Papar
Kec. Papar Kab. Kediri

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala SMAN 1 Purwoasri,

Drs. SAYUK PITOYO, M.Si.

Pembina Tk. I
NIP 19600715 198603 1 022
 Purwoasri, 6 Agustus 2019
Kepada
Yth. Kepala SMAN 1 Purwoasri
di
Purwoasri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ARDIANI, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 11 Oktober 1971
Alamat rumah : RT. 002 RW. 004 Dsn. Papar Utara
Ds. Papar Kec. Papar Kab. Kediri
Istri dari almarhum :
1. Nama : Drs. SUWARTONO
2. NIP : 19620321 199512 1 001
3. Pangkat dan Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Unit Kerja : SMAN 1 Purwoasri
5. Meninggal dunia pada tanggal : 21 Juli 2019

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Janda menurut perundang-undangan

yang berlaku.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya,

DIAN ARDIANI, S.Pd.