PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI GUNUNG CONDONG
Alamat : Desa Gunung Condong, Kecamatan Bruno, Kab. Purworejo

Gunung Condong, 01 Mei 2019

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Purworejo
Di PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 852 / ……… / 2019

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Surat Permohonan Cuti Ibadah Haji atas nama Tiga ( 3 ) Dikirim Dengan
Nama : SUHARYANTI, S.Pd. bendel Hormat untuk
NIP : 19630317 198908 2 001 mendapatkan
No Karpeg : E 897958 Tindak Lanjut
TTL : Puworejo, 17 Maret 1963
Pangkat/Gol : Pembina / IVA
Jabatan : Guru Madya
Alamat : SDN Gunung Condong,
Desa Gunung Condong,
Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo

Kepala SDN Gunung Condong

WAGIRAH, S.Pd.
NIP. 19630624 198703 2 006
 Gunung Condong, 1 Mei 2019

Yth. BUPATI PURWOREJO

DI PURWOREJO
LEWAT
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA
KABUPATEN PURWOREJO
DI PURWOREJO
LEWAT
Yth. KOORDINATOR PPK BRUNO
DI BRUNO

Yang bertanda tanga di bawah ini

Nama : SUHARYANTI, S.Pd.
NIP : 19630317 198908 2 001
No Karpeg. : E 897958
Tempat Tanggal Lahir : Puworejo, 17 Maret 1963
Pangkat, Gol. : Pembina / IVA
Unit Kerja : SDN Gunung Condong, Desa Gunung Condong
Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo

Dengan ini mengajukan cuti untuk melaksanakan ibadah haji mulai tanggal……. Juli 2019
sampai dengan …………. Agustus 2019.

Besar Harapan kami untuk dikabulkannya permohoman ini, Kemudian untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

Koordinator Pelayanan Pendidikan
Wilayah Kecamatan Bruno

NGADIMAN, S. Pd.,M.Pd. WAGIRAH, S.Pd.

NIP 19631205 198304 1 004 NIP 1963024 198703 2 006
Lampiran;
1. Sk Terakhir
2. Sk capeg
3. Sk pns
4. Karpeg
5. Surat pelunasan biaya haji
6. Jadwal keberangkatan haji
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
Alamat : Desa Karanggetas Kec. Pituruh, Kab. Purworejo

Karanggetas, 15 Juni 2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo
Di PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 852 / ………. / 2019

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

Surat Permohonan Cuti Ibadah Haji atas nama Tiga ( 3 ) Dikirim Dengan
Nama : EKO NUGROHO. Bendel Hormat untuk
1 NIP : 19631229 198403 1 004 mendapatkan
No Karpeg : E 497533 Tindak Lanjut
TTL : Puworejo, 29 Desember 1963
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III, b
Jabatan : Staf TU
Alamat : UPT Puskesmas Karanggetas,
Kecamatan Pituruh, Purworejo

Kepala
UPT Puskesmas Karanggetas

KARDI, SKM.
NIP 196

Girigondo, 15 Juni 2019

Yth. BUPATI PURWOREJO

DI PURWOREJO
LEWAT
Yth. UPT Puskesmas Karanggetas
Di Karanggetas.
LEWAT
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
 Di PURWOREJO

Yang bertanda tanga di bawah ini

Nama : EKO NUGROHO
NIP : 19631229 198403 1 004
No Karpeg. :
Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 29 Desember 1963
Pangkat, Gol. : Penata Muda TK I / III, b
Unit Ker : UPT Puskesmas Karanggetas, Desa Karanggetas
Kecamatan Pituruh, KPPK Pituruh

Dengan ini mengajukan cuti untuk melaksanakan ibadah haji mulai tanggal……. Juli 2019
sampai dengan …………. Agustusb2019.

Besar Harapan kami untuk dikabulkannya permohoman ini, Kemudian untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

Koordinator Pelayanan Pendidikan
Wilayah Kecamatan Pituruh

KARDI, S. K.M. EKO NUGROHO.

NIP NIP 19631229 198803 004

Lampiran;
1. Sk Terakhir
2. Sk capeg
3. Sk pns
4. Karpeg
5. Surat pelunasan biaya haji
6. Jadwal keberangkatan haji