BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER 2 ( JULI – DESEMBER 2021 )

KABUPATEN GROBOGAN
PROVINSI JAWA TENGAH
 SURAT PERNYATAAN MENGAJAR 24 JAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : BUDI SUSANTA PUTRA, S.Pd.SD

NIP : 19861206 200902 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 06 Desember 1986
Pangkat,Golongan Ruang : Pengatur Tk I , III/a
Jabatan : Guru Muda Tk I/Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Genengadal UPTD Pendidikan
Kec.Toroh
Mata Pelajaran yang diampu : Guru Kelas V
Jumlah Jam Mengajar = 27 Jam /Minggu
Mata Pelajaran sesuai Sertifikat : Guru Kelas SD

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah mengajar selama 24 jam/ minggu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat kesalahan dari pernyataan ini, saya sanggup mempertanggungjawabkan
akibatnya.

Genengadal ,
Yang membuat pernyataan

BUDI SUSANTA PUTRA, S.Pd.SD

NIP. 19861206 200902 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGAJAR 24 JAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ENDANG SRI WAHYUNI, S.Pd.SD

NIP : 19770122 201409 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Januari 1977
Pangkat,Golongan Ruang : Pengatur Muda , III/a
Jabatan : Guru Pertama /Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Genengadal UPTD Pendidikan
Kec.Toroh
Mata Pelajaran yang diampu : Guru Kelas VI
Jumlah Jam Mengajar = 27 Jam /Minggu
Mata Pelajaran sesuai Sertifikat : Guru Kelas SD

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah mengajar selama 24 jam/ minggu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat kesalahan dari pernyataan ini, saya sanggup mempertanggungjawabkan
akibatnya.

Genengadal ,
Yang membuat pernyataan

ENDANG SRI WAHYUNI, S.Pd.SD

NIP. 19770122 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
KORWILCAM BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN TOROH
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GENENGADAL
Alamat Desa Genengadal Kecamatan Toroh Kode Pos
58171

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 810 / 010 / 201

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kemosari,S.Ag
NIP : 19630510 198405 1 001
Jabatan : Guru Madya /Kepala Sekolah.
Unit Kerja : SD Negeri 1 Genengadal UPTD Pendidikan Kec.
Toroh
Kabupaten Grobogan.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. SUROSO,S.Pd.SD NIP. 19630510 198405 1 001

2. BUDI SUSANTA PUTRA, S.Pd.SD NIP. 19861206 200902 1 002
3. ENDANG SRI WAHYUNI, S.Pd.SD NIP. 19770122 201409 2 002

Adalah benar-benar mengajar 24 jam sesuai dengan sertifikat pendidiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat kesalahan dari penyataan ini, saya sanggup mempertanggungjawabkan
akibatnya.

Genengadal , 14 Maret 2017

Kepala Sekolah

Meterai 6000

SUROSO,S.Pd.SD
NIP. 19630210 198405 1 002
 USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU SEMESTER 1 TAHUN 2018

NO Nomor Peserta NUPTK Nama Tempat tugas NIP Status

1 KEMOSARI,S.Ag SDN 1 GENENGADAL 19630510 198405 1 001 PNS

2 1538 7646 6520 0003 BUDI SUSANTA PUTRA , S.Pd.SD SDN 1 GENENGADAL 19861206 200902 1 002 PNS

3 5454 7556 5730 0032 ENDANG SRI WAHYUNI, S.Pd.SD SDN 1 GENENGADAL 19770122 201409 2 002 PNS

Genengadal ,
Kepala Sekolah

KEMOSARI,S.Ag
NIP. 19630510 198405 1 001