PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SD NEGERI I PANDAHAN NPSN 30300593
Alamat : Jln. A. Yani Km 29,00 Rt 07 Rw 02 Desa Pandahan Kec. Bati – Bati Kab. Tanah Laut ( 70852 )

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tanah Laut
Di
Pelaihari

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 421.2 / / UPTD.SDN.1 - P - 03 / II / 2023

Banyaknya
NO. NAMA/NIP KET
GOL Berkas

1. Berkas Usul Cuti Umroh IV A 1

Disampaikan dengan
Nama :
hormat untuk bahan
proses selanjutnya.
MASMURAH, S.Pd
NIP. 19680609 198804 2 001
Unit Kerja : Terima kasih.
UPTD SDN 1 Pandahan

Pandahan, Februari 2023

Kepala UPTD SDN 1 Pandahan

PUTRI SARI RAHAYU,S.Pd

NIP. 19870210 200803 2 001
 SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MASMURAH, S.Pd

NIP : 19680609 198804 2 001

Pangkat / Gol. : Pembina, IV/A

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : UPTD SDN 1 PANDAHAN

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk melaksanakan Cuti Besar Ibadah Umroh pada tanggal

14 Maret 2023 s/d 27 Maret 2023( selama 13 Hari).

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
segala perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pandahan, Februari 2023

Pemohon,

MASMURAH, S.Pd
NIP. 19680609 198804 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SD NEGERI I PANDAHAN NPSN 30300593
Alamat : Jln. A. Yani Km 29,00 Rt 07 Rw 02 Desa Pandahan Kec. Bati – Bati Kab. Tanah Laut ( 70852 )

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 421.2 / / UPTD.SDN.1 - P - 03 / II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MASMURAH, S.Pd

NIP : 19680609 198804 2 001

Pangkat / Gol. : Pembina, IV/A

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : UPTD SDN 1 PANDAHAN

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

NAMA : NORMAYANTI, S.Pd
NUPTK : 2241 7646 6613 0173
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : UPTD SDN 1 PANDAHAN

Untuk tugas sementara sebagai Guru Kelas 3 selama Guru Kelas yang bersangkutan
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah sejak tanggal 14 Maret 2023 s/d 27 Maret
2023( selama 13 hari kalender ).
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pandahan, Februari 2023
Yang dilimpahkan Yang melimpahkan tugas,

NORMAYANTI, S.Pd MASMURAH, S.Pd

NUPTK. 2241 7646 6613 0173 NIP. 19680609 198804 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN 1 Pandahan

PUTRI SARI RAHAYU,S.Pd

NIP. 19870210 200803 2 001
 Lampiran I
Surat Edaran Bupati Tanah Laut Tentang Tata Cara Pemberian Cuti
Pegawai Negeri Sipil di Lingkup Pemerintah Kabupaten Tanah Laut
Nomor : 800/643/SE-BKPSDM/2018
Tanggal : 23 Juli 2018
Pelaihari, Februari 2023
Kepada
Yth. Bapak Bupati Tanah Laut
di –
Pelaihari
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1.Cuti Tahunan 4.Cuti Besar
2.Cuti Sakit 5.Cuti Melahirkan
3.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti diluar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Umroh
IV.LAMANYA CUTI
SELAMA Mulai Tanggal s.d

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Ket 3.CUTI SAKIT
N- 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT TELPON
Mekkah - Madinah Hormat Saya

NIP.
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Drs. H. Zainal Abidin)

NIP.19641013 198603 1 012
VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Drs. H. Dahnial Kifli, M.AP)

NIP.19640425 198703 1 012
IX.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(H. SUKAMTA)
BUPATI TANAH LAUT