PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jln. Purworejo Km. 26 Kepil, Wonosobo 56374

Nomor : Burat, 8 Januari 2018

Lampiran :2 bendel Kepada
Sifat :Penting Yth. Bupati Wonosobo
Perihal :Permohonan Cuti Besar Cq.Kepala BKD Kab.Wonosobo
Untuk melaksanakan ibadah umroh di Wonosobo

Sehubungan dengan pelaksanakan ibadah umroh yang akan dilaksanakan oleh saudara :

1. Nama : SITI NURSAMSIYAH,S.Pd.SD.

2. NIP : 19581212 197802 2 010
3. Pangkat/Golongan : Pembina/IV/a
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Unit Kerja : SDN Burat UPT Dinas Dikpora Kecamatan Kepil
6. Keterangan : - Permohonan Cuti Untuk Ibadah Umroh Selama 10 Hari Kerja
- Berangkat ke Tanah Suci Mekah Tanggal 3 Februari 2018,
Pulang Tanggal 14 Februari 2018

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan dari PNS bersangkutan yang disetujui atasan langsung
2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy Pangkat Terakhir
5. Karpeg
6. Surat Keterangan dari KBIH PT Jannah Firdaus DI Yogyakarta
7. Daftar Rombongan dan Regu Jamaah Haji KBIH PT Jannah Firdaus
8. Demimkian atas diperkenankannya saya sampaikan terima kasih

Kepala UPT Dinas Dikpora

Kecamatan Kepil

Drs.SUPARDJO,M.Pd
Penata TK 1
NIP.19600818 197911 1 003
 Lampiran : Surat edaran kepala bakn
(BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA)
Nomor : 01/se/1997
Tanggal :25 Februari 1997

Kepada Yth.
Bupati WONOSOBO
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Wonosobo
DI :
Wonosobo

Perihal : PERMOHONAN CUTI BESAR

Yanag bertanda tangan tangan di bawah ini:

1. Nama : SITI NURSAMSIYAH,S.Pd.SD

2. NIP : 19581212 1978 02 2 010
3. Pangkat/Golonagan : Pembina/IV/a
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Unit Kerja : SDN Burat UPT Dinas Dikpora Kecamatan Kepil

Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk melaksanakan Ibadah Umroh Tahun
2018 selam 10(Sepuluh) hari kerja terhitung mulai 3 februari sampai dengan 14 februari 2018
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekah Al-
Mukarromah Saudi Arabia.
Demikian permohonan ini saya buat intuk dapat dipertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat saya,

SITI NURSAMSIYAH,S.Pd.SD
NIP.19581212 199103 2 002
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : ATASAN LANSUNG
SETUJU/TIDAK SETUJU
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar :- hari
3. Cuti Sakit :- hari
KEPALA SD NEGERI BURAT
4. Cuti Bersalin :- hari
5. Cuti karena alasan penting : 10 (sepuluh) hari
6. Keterangan lain-lain :- hari SUTARNO,S.Pd.
NIP 19600627 198405 1 003