FORMULIR KP - 4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : SRI WAHYU, S.Pd / 198011172006042028

2. Tempat / tanggal lahir : Buntok, 17 November 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV/a
8. Pada Instansi / Departement / Lembaga : SMP Negeri 8 Dusun Selatan
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun, 00 Bulan, Masa Kerja seluruhnya
14 Tahun , 07 Bulan

10. Gaji Pokok : Rp. 3.782.400,-

11. Alamat / Tempat Tinggal : Jalan Pahlawan No. 33 RT. 37 RW. 04 Buntok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping, jabatan utama, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan

b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp. ……………………….sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tertanggung
Nama Isteri / Suami / Tanggal Tanggal
NO Pekerjaan (√) Ket.(*)
Anak Kelahiran Perkawinan
Ya Tidak
1. Aprilius.S.Sos 04 -04-1974 23 -6-2002 PHK √ Suami

2 Aulia Ananda 02 -11-2002 - √ AK

3. Aulia Salsabila 07-01-2010 Pelajar √ AK

4. Nabil Hafiz Ahmad 08-04-2014 Pelajar √ AK

Cara Pengisian KP-4 / Tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) (Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.

Buntok, November 2020

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 8 Dusun Selatan, Yang menerangkan.

SURYADI, SE SRI WAHYU,S.Pd

NIP. 196601272006041009 NIP. 198011172006042028
Ketentuan Pemgisiam KP-4 :
1. Bagi PNS / Pejabat Negara yang mempunyai anak atau anak angkat yang berumur
kurang dari 21 Tahun belum menikah, tidak mempunyai penghasilan sendiri, dan
nyata menjadi tanggungannya, diberikan tanggungan 2% dari Gaji Pokok tiap-tiap
anak, dan usia anak dapat diperpanjang sampai dengan 25 Tahun apabila anak
tersebut masih bersekolah yang dibuktikan dengan surat keterangan masih
belajar / kuliah agar Surat Keterangan masih belajar / kuliah yang ditanda tangani
oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Universitas / Perguruan Tinggi yang
bersangkutan dilampirkan sebagai kelengkapan penyampaian Formulir KP-4
tersebut dan apabila tidak dilampirkan, langsung dikeluarkan dari tunjangan
keluarga.
2. TUNJANGAN ANAK TIDAK DIBOLEHKAN MEMASUKKAN ANAK YANG
SUDAH BEKERJA/MENIKAH MESKIPUN BELUM BERUSIA 21 TAHUN, DAN
TIDAK BOLEH MEMASUKKAN KEPONAKAN/CUCU DAN KHUSUS UNTUK
ANAK ANGKAT HARUS ADA SURAT ADOPSI DARI PENGADILAN NEGERI.
3. Apabila Suami/Istri/Anak meninggal dunia segera melaporkan ke Seksi Belanja
Pegawai untuk dikeluarkan Tunjangan Keluarga.
4. Batas Tanggal Kelahiran untuk tunjangan/tanggungan 3 Anak sesuai Keppres 16
Tahun 1994 sampai dengan 1 Maret 1994, setelah tanggal tersebut maka
tunjangan/tanggungan hanya berlaku untuk 2 (dua) Anak.
5. Dalam pengisian Formulir KP-4 untuk Nama Anak yang dimasukkan adalah Anak
yang menjadi tanggungan, sedangkan yang tidak menjadi tanggungan jangan
dimasukkan.
6. Suami dan Istri yang sama-sama bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak
dapat menanggung double (Pilih salah satu yang mempunyai Gaji Pokok lebih
tinggi)
7. Pengisian dan penyampaian Surat Keterangan untuk mendapatkan Tunjangan
Keluarga (Formulir KP-4) wajib dilaksanakan oleh semua Pegawai Negeri Sipil /
Calon Pegawai Negeri Sipil / Pejabat Negara secara lengkap dan benar, dan
disertai dengan bukti yang benar. (Foto copy Kartu Nikah/Akta Nikah, Akte Anak/
Keterangan Adopsi Anak dari Pengadilan Negeri yang telah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang).
8. Untuk PNS/CPNS yang istri / suaminya bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil /
Pejabat Negara agar dalam pengisian Formulir KP-4 disebutkan secara jelas nama
Instansi tempat Istri / Suami yang bersangkutan bekerja.
9. Bagi Pejabat Esselon agar melengkapi Surat Pernyataan Menduduki Jabatan,
Surat Pernyataan Me;laksanakan Tugas (foto copy yang dilegalisir pejabat yang
berwenang).
10. Bagi Guru yang diberi Tugas Tambahan sebagai Kepala Sekolah dan Pengawas
Sekolah agar melengkapi Surat Pernyataan Menduduki Jabatan, Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas (foto copy yang dilegalisir pejabat yang berwenang).
11. Pegawai Negeri Sipil yang tidak mengisi dan menyampaikan Formulir KP-4 maka
gaji Pegawai tersebut dibayar tanpa tunjangan Keluarga ( Gaji Bujangan ), dan
kekurangan tunjangan keluarga tidak dapat diminta kembali.
12. Penyerahan Formulir KP-4, Surat Pernyataan Menduduki Jabatan, Surat
Keterangan masih belajar / kuliah selambat-lambatnya tanggal 31 Maret 2011.
13. FORMULIR KP-4 DIBUAT 2 RANGKAP ( 1 RANGKAP UNTUK SKPD MASING-
MASING, 1 RANGKAP UNTUK SEKSI BELANJA PEGAWAI). DISERAHKAN
SECARA KOLEKTIF.