PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 DUSUN SELATAN
Alamat : Jalan Asam No. 339 Rt. 06 Penda Asam 73752

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NOMOR PENDAFTARAN : ..................................

1. Nama Lengkap : ..................................................

2. Tempat tanggal / lahir : ..................................................
3. Jenis kelamin : ..................................................
4. Nama Orang Tua / Wali : ..................................................
5. Pekerjan Orang Tua / Wali : ..................................................
6. Alamat Rumah : ..................................................
7. a. Asal Sekolah : ..................................................
b. Alamat Sekolah : ..................................................
8. Jumlah Nilai STTB : ..................................................
9. Jumlah Nilai Rapot Tingkat Terakhir : ..................................................
10. Nomor STTB / Tahun : ..................................................
11. Lampiran : ..................................................
a. Foto copy STTB yang sudah dilegalisir sebanyak = 3 lembar
b. Foto copy SKHU yang sudah dilegalisir sebanyak = 3 lembar
c. Pas Foto terbaru berukuran 3 x 4 sebanyak = 5 lembar

Penda Asam, 2019

Mengetahui
Panitia Pendaftaran Orang tua / Wali Siswa, Tanda tangan,

=………………………= = ……………………… = = …………………… =

NIP.

Catatan :
 Untuk perempuan stopmap berwarna biru
 Untuk laki-laki stopmap berwarna merah