LAMPIRAN I : Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Dan

Menengah Departemen Pendidikan Nasional.

Nomor : 4484 / C / PP / 2000 TANGGAL 12 JUNI 2000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang tua / wali siswa : ...................................................
2. Pekerjaan orang tua / wali siswa : ...................................................
3. Alamat orang tua / wali siswa : ...................................................
...................................................
4. Nomor telepon : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. Nama siswa : ...................................................
7. Jenis kelamin : ...................................................
8. Diterima di kelas : ...................................................
9. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ...................................................

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa bernama ……………………………………….

Kelas ………………………
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi kegiatan hari – hari pertama masuk sekolah.
2. Siswa tersebut akan mengikuti Pendidikan Agama……………………………….
3. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain :
a. Membersihkan lingkungan sekolah.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu.
c. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua (wali).
Apa bila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut
tidak mentaati peraturan yang ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung
jawab.

Penda Asam, 2019

Yang membuat pernyataan
orang tua / wali siswa,

=……………………….=
 LAMPIRAN II : Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Dan
Menengah Departemen Pendidikan Nasional.
Nomor : 4484 / C / PP / 2000 TANGGAL 12 JUNI 2000

SURAT PERNYATAAN SISWA SMP N – 8 DUSUN SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................
4. Agama : ...................................................
5. Nomor pendaftaran : ...................................................
6. Diterima di kelas : ...................................................
7. Nama orang tua : ...................................................
8. Pekerjaan orang tua / wali : ...................................................
9. Agama orang tua : ...................................................
10.Nama wali : ...................................................
11.Pekerjaan orang tua / wali : ...................................................
12.Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................
13.Alamat orang tua / wali : ...................................................
14.Nomor telepon : ...................................................
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran.

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi, siswa saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan Sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sehari – hari pertama masuk sekolah
pelaksanaan Wiyata Mandala dan OSIS.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ……………….
5. Akan mengikuti Kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
6. Apabila tidak mengikuti ketentuan yang dilaksanakan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Membersihkan Lingkungan Sekolah sebagai sangsinya.
c. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab
serta diketahui serta diketahui / di setuji / di setujui orang tua / wali.

Penda Asam, 2019

Mengetahui / menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali

= ……………………… = =……………………….=