SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERLINA, S.Ag
NIP : 197903062008012013
NUPTK : 4638757658300002
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/D
Mapel yang diampu : PAI SD
Sekolah Pangkal : SDN Cibarani 2
JTM : 24 JTM

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru pada semester ganjil Tahun Pelajaran 2020/2021
menyatakan “Siap melaksanakan tugas Semester Ganjil sampai akhir Bulan Desember
2020”.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bertanggung jawab untuk mengganti / mengembalikan kerugian Negara tersebut
dan / atau menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Pandeglang, 02 Desember 2020

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

LILI SUARDI, S.Pd HERLINA, S.Ag

NIP. 196504121986031025 NIP. 197903062008012013