Form model D.

K
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 – 4233347
BANDUNG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 CILEUNGSI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln, Raya Narogong KM 16,5 Rt 02/03 Desa Limusnunggal Kec. Cileungsi

INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN

PEMBUAT DAFTAR GAJI : DANI PERMADI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : RENALDI PERDANA
2. N I P *)2 : 198205122022211008
3. Tempat/Tanggal lahir : 26 September 1982
4. Pangkat/Golongan/Ruang : AHLI PERTAMA Gol. IX
5. Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Kep.197/KPG.02/PPIK/2022
7. - terhitung mulai *)3 : 1 MARET 2022
8. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
9. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
10. Alamat Lengkap : KP. BEDAHAN RT. 008/002 PABUARAN MEKAR CIBINONG

11. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNS/PNSP. dpb.I/PNSP dpb II/PNSP. dpk. I/PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpp.II/PNSD. I
dpk.II/PNSD.II/PNS. Dpb.Inst. lain (Swasta)/PNS. Dpk.Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. dpk. Pusat. **)
12. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan semula )
13. Digaji menurut PP. 22 Tahun 2013 :
14. - SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : Kep.197/KPG.02/PPIK/2022
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
- Terhitung mulai berlaku :
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.722.300
15. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU AHLI PERTAMA
16. Jumlah Keluarga Tertanggung :2
17. Masa Kerja Golongan : 0 Thn 10 bln
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Thn 10 bln

KETERANGAN

*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI / ISTRI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
                KE     ISTERI/SUAMI
12 SEPTEMBER
RATIH SARASWATI JEPARA / 6 MARET 1987 IBU RUMAH TANGGA - 2020 1 -  
                         

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
      ANAK     KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
BOGOR / 2 DESEMBER
CLAUDIRA MYZA KALANI 2022 KANDUNG RENALDI PERDANA PEREMPUAN DAPAT TIDAK SEKOLAH    
   
   

C. S P E S I M E N - P E G A W A I

                         

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Cileungsi, 13 Desember 2022
Mengetahui/Mengesahkan
Pegawai Yang Bersangkutan
Meisye Yeti, S.Si, M.T. RENALDI PERDANA, S.T
NIP.197005272000122002 NIP. 198205122022211008