Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KOMPLEK PERKANTORAN PEMPROV KEPRI GEDUNG B1 LANTAI
I DAN II PULAU DOMPAK
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : YENI YUSNITA
UPRI / SYARIFAH NADIRA
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ANDI MAJIDEK, S.Si
2. N. I. P. : 19951013 201903 1 002
3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : PENATA MUDA / III.A
4. T. m. t. : 01 MARET 2020
5. Tempat/Tanggal lahir : BELAKANG PADANG, 13 OKTOBER 1995
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : SUNGAI BUAYA NO.14
RT / RW : 002/004
Desa ( Kelurahan ) : SEKANAK RAYA
Kecamatan : BELAKANG PADANG
Kabupaten / Kotamadya : BATAM
9. T. M. T : 01 MARET 2020
10. Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I /
PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD . II /
PNS dpb. Inst lain ( swasta ) PNS dpk. Inst lain ( swasta ) /
PNSD dpb. Pusat / PNSDD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg /Peg. Tetap / MPP / Pem Uang tunggu / Peg. Scorsing Cuti
luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
( Perusahaah Daerah ) peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
Semula ).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : No. 822.3/707.d/BKPSDM-03/2021
G. Pokok Rp. 2.660.700,00-
13. Besarnya penghasilan : Rp.-.321.300,00
14. Jabatan strukturil / Fungsi : ANALIS ANGKUTAN LAUT
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (Dua) Orang
16. S. K. Terakhir yang dimiliki : NOMOR 232 TAHUN 2020
17. Masa kerja golongan : 03 Tahun : 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 03 Tahun : 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI: Tanjungpinang, November 2022

Kepala Dinas Perhubungan Pegawai yang bersangkutan
Provinsi Kepulauan Riau

JUNAIDI, S.E.,M.H ANDI MAJIDEK, S.Si

NIP. 19690719 199703 1 001 NIP. 19951013 201903 1 002

CATATAN :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL PENGHASILAN /
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N. I. P. / N. I. K PEKERJAAN ISTERI / SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN
LAHIR

1 SITI DEWI NUROHMAN PEMALANG 23 APRIL 1996 2171126304969001 PNS 23 JULI 2021 1 (SATU) -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu:

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI
TEMPAT TANGGAL STATU JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
NO NAMA ANAK ISTERI /
LAHIR LAHIR S ANAK KELAMIN TIDAK TIDAK SEK. PENGADILAN
SUAMI BEKERJ
TUNJ. KAWIN / KULIAH (KHUSUS Aa)
KE A

1 ANDEAN MUAZ BATAM 22 APRIL 2022 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM TIDAK SEK. -
PRAGIA