PETUNJUK PENGISIAN FORMAT :

Sheet DATA A ; Sheet ini hanya di isi sekali setahun atau jika ada perubahan data tahunan (Misalnya data
Jika tidak ada perubahan tidak usah di rubah
- ketik nama Puskesmas di judul atas (ketik di fx)
- Ketik nama desa/dusun di kolom desa
- Ketik nama sasaran ibu hamil selama 1 tahun
- Ketik kepala Puskesmas dan NIP serta nama pengelola Program
- Semua data yang anda ketik otomatis akan muncul di sheet bulan,sesuai dgn bulan yg b

Sheet DATA : sheet ini hanya di isi dengan data bulan ini sesuai dengan bulan yang bersangkutan
- Kolom Puskesmas Tidak usah di isi karena sudah terumus
- Kolom bulan di isi dengan data bulan ini sesuai dgn bulan yg bersangkutan
- Kolom yg berwarna hijau tidak usah di isi karena sudah terumus

Sheet bulan JAN s/d DES : - Sheet ini tidak usah di isi karena sudah terumus
- Sheet ini yg harus di print untuk menjadi laopran bulanan sesuai dengan bulan yang bers

SELAMAT BEKERJA
SENYUM DAN KEIKHLASAN HATI ANDA AKAN TERGAMBAR DENGAN DAT
TRIMAKASIH………….

TETAP SEMANGAT
bahan data tahunan (Misalnya data sasaran atau ka Puskesmas)

ola Program
i sheet bulan,sesuai dgn bulan yg bersangkutan

gan bulan yang bersangkutan

bulan yg bersangkutan

anan sesuai dengan bulan yang bersangkutan

GAMBAR DENGAN DATA YANG VALID

P SEMANGAT
REKAPITULASI KELAS IBU HAMIL KABUPATEN LOMBOK BARAT THN 2018

Jumlah Fasilitator terlatih

Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih
Jumlah Bidan Desa
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih
Media Lembar Balik Tersedia
SASARAN
NO DESA/DUSUN
BUMIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar

PUB BLUD Puskesmas

NIP.
Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

NIP NIP.
 REKAPITULASI KELAS IBU HAMIL KABUPATEN LOMBOK BARAT THN 2018
SILAKAN DI ISI DENGAN DATA BULAN INI REKAP ABSOLUT (TIDA

Jumlah Ibu Hamil Yang Ikut Kelas Ibu JUMLAH

NO. PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Jumlah Kelas Ibu Yang Dilaksanakan JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MRT APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
 6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Jumlah Kelas Ibu Yang Melaksanakan Senam Hamil JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Jumlah Kelas Ibu Yang Melaksanakan Kelas Gizi/ Makan Berayan JUMLAH
PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Suami/ Keluarga Yang Mengikuti Kelas Ibu JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
 3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Kader/ Linsek Yang Terlibat JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Ibu Hamil Dengan Perencanaan Persalinan JUMLAH

PUSKESMAS
JAN 20 MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Ibu Hamil Yang Memutuskan Bersalin Di Nakes Terlatih JUMLAH

PUSKESMAS
 PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAP ABSOLUT (TIDAK USAH DI ISI SUDAH TERUMUS………….TRIMAKASIH)

Jumlah Ibu Hamil Yang Ikut Kelas Ibu

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kelas Ibu Yang Dilaksanakan

PEB MRT APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kelas Ibu Yang Melaksanakan Senam Hamil

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kelas Ibu Yang Melaksanakan Kelas Gizi/ Makan Berayan

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Suami/ Keluarga Yang Mengikuti Kelas Ibu

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kader/ Linsek Yang Terlibat

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ibu Hamil Dengan Perencanaan Persalinan

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ibu Hamil Yang Memutuskan Bersalin Di Nakes Terlatih

PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
Jumlah Fasilitator terlatih
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih
BULAN : JANUARI 2018 Jumlah Bidan Desa
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih
Media Lembar Balik Tersedia

Jumlah Kelas
Jumlah Ibu Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang Ikut Ibu Yang Melaksanakan Yang Mengikuti
Ibu Hamil Kelas Ibu Dilaksanakan Melaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas
 0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
0 Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : FEBRUARI 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang

Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Yang Mengikuti
Ibu Hamil Kelas Ibu Dilaksanakan Melaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas
 0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : Maret 2013 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas
Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Ibu Yang Suami/Keluarga Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Yang Mengikuti
Ibu Hamil Kelas Ibu Dilaksanakan Melaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas

0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : APRIL 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas
Jumlah Ibu Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Ibu Hamil Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Kelas Ibu Dilaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil
Senam Hamil Makan Berayan Persalinan Nakes

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas

0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih
BULAN : MEI 2015 Jumlah Bidan Desa
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih
Media Lembar Balik Tersedia

Jumlah Kelas Ibu

Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah Kelas Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang ikut Kelas Ibu Dilaksanakan Yang Melaksanakan Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Kelas Gizi/ Makan Kelas Ibu Hamil
Berayan Persalinan Nakes

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas

0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : JUNI 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang

Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Ibu Hamil Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Kelas Ibu Dilaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil
Senam Hamil Makan Berayan Persalinan Nakes

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pengelola Program Kesehatan Ibu
 0 Erni Suryana S.Si Emilia Hanafiah
NIP. NIP 19720101 199303 2 010 NIP 19770507 200312 2 014
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

BULAN : JULI 2015

Jumlah Ibu Jumlah Kelas Jumlah Kelas

Jumlah Sasaran Ibu Yang
No Nama Puskesmas Ibu Hamil Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan
Kelas Ibu Dilaksanakan
Senam Hamil

1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga

PUB BLUD Puskesmas

0 0
NIP. NIP
SANAAN KELAS IBU HAMIL
Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas
Ibu Yang Suami/Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil
Makan Berayan Persalinan Nakes

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Seksi Kesga Pelaksana Program

0
NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : AGUSTUS 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang

Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Yang Mengikuti
Ibu Hamil Kelas Ibu Dilaksanakan Melaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas

0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : SEPTEMBER 2014 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang

Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Ibu Yang Suami/Keluarga Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Ibu Hamil Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Kelas Ibu Dilaksanakan Senam Hamil Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

PUB BLUD Puskesmas

0 0 0
NIP. NIP NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN :OKTOBER 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas
Jumlah Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Jumlah Kelas Ibu Yang Ibu Yang Suami/Keluarga Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Yang Mengikuti
Ibu Hamil Kelas Ibu Dilaksanakan Melaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

Kepala Bidang Binkesmas

Mohamad Abdullah, M.QIH Erni Suryana S.Si Emilia Hanafiah

NIP.196905201993121004 NIP 19720101 199303 2 010 NIP. 19770507 200312 2 014
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : NOPEMBER 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas Ibu Yang Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga Yang Ibu Hamil Dengan Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Ibu Hamil Yang Jumlah Kelas Ibu Yang Kader/ Linsek Yang
No Nama Puskesmas Melaksanakan Senam Melaksanakan Kelas Mengikuti Kelas Ibu Perencanaan Memutuskan Bersalin
Hamil ikut Kelas Ibu Dilaksanakan Terlibat
Hamil Gizi/ Makan Berayan Hamil Persalinan dengan Nakes

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

Kepala Bidang Binkesmas

Mohamad Abdullah, M.QIH Erni Suryana S.Si Emilia Hanafiah Amd.Keb

NIP.196905201993121004 NIP 19720101 199303 2 010 NIP. 19770507 200312 2 014
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Jumlah Fasilitator terlatih 0
Jumlah Bidan Puskesmas Yang Sudah Dilatih 0
BULAN : DESEMBER 2015 Jumlah Bidan Desa 0
Jumlah Bidan Desa Yang Sudah Dilatih 0
Media Lembar Balik Tersedia 0

Jumlah Kelas
Jumlah Ibu Jumlah Kelas Jumlah Kelas Ibu Yang Suami/Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Yang
Jumlah Sasaran Ibu Yang Kader/ Linsek Dengan Memutuskan
No Nama Puskesmas Ibu Hamil Hamil Yang ikut Ibu Yang Melaksanakan Melaksanakan Yang Mengikuti Yang Terlibat Perencanaan Bersalin dengan
Kelas Ibu Dilaksanakan Kelas Gizi/ Kelas Ibu Hamil
Senam Hamil Persalinan Nakes
Makan Berayan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dinas Kesehatan Kabupaten Lobar Kepala Seksi Kesga Pelaksana Program

Kepala Bidang Binkesmas

Mohamad Abdullah, M.QIH Erni Suryana S.Si Emilia Hanafiah Amd.Keb

NIP.196905201993121004 NIP 19720101 199303 2 010 NIP. 19770507 200312 2 014