Puskesmas :

Kab/Kota : Resume Peserta & Pemanfaatan DANA Kapitasi JKN 2014 JK1

Jumlah
Peserta Penambahan Peserta Susulan (Non PNS, TNI, POLRI, Jamsostek, Jamkesmas) Tahun 2014 Bulan & Jiwa
KK Jiwa
2013 Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nov Des
2014

Pembelajaran Strategi 2014

2013
Rincian Penerimaan
No Th. 2013 Rp…………………
Th. 2014 Rp…………………
(Perbub/Wal) Keterangan
% Rp % Rp
JKA Kapitasi 444,630,000
JKA non Kapitasi 67,166,000

Jumlah
Resume Pemanfaatan Secara Umum 2014 Mengetahui, Kec…………………………….

Dalam Gedung
Kepala Dinas Kab/Kota Kepala Puskesmas

Luar Gedung

Rawat Gedung
_______________________ ______________________

Jasa Pelayanan

……………………
Puskesmas :
Kab/Kota :
Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan 2014 JK2
Data Awal Peserta dan Jenis Jamkes Tahun 2014 Penambahan Peserta Susulan JKRA Bulan dan Jiwa Tahun 2014
JumlahK JumlahPend
No Desa
K uduk Jamkes
PNS TNI POLRI Jamsostek JKRA Jml Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nop Des Jml
mas
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0

Jumlah ### ### Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:522
Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS Diterima Oleh Mengetahui Kec. ……………………
BPJS Kab/Kota Kadinkes Kab/Kota Kepala Puskesmas

___________________ ___________________ ___________________

Puskesmas :
Kab/Kota :
Daftar Nama Penambahan Peserta Baru Jamkes Bulan : JK3

Tanggal
No. Surat Ket
No. Nama Umur No. KK No. KTP Dusun Ditemu Terima Ket.
Lahir *)
kan BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*) Khusus untuk bayi baru lahir Kec.
Diterima Oleh Mengetahui ……………………………..
Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS BPJS Kab/Kota Kadinkes Kab/Kota Kepala Puskesmas

___________________ ___________________ ___________________

RSUD :
Kab/Kota :
Daftar Nama Penambahan Peserta Baru Jamkes Bulan : JK4

Tanggal
No. Surat Ket
No. Nama Umur No. KK No. KTP Dusun Ditemu Terima Ket.
Lahir *)
kan BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*) Khusus untuk bayi baru lahir
Diterima Oleh Mengetahui :
Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS BPJS Kab/Kota Pengelola Jamkes
Direktur RSUD Kab/Kota

___________________ ___________________ ___________________

Kabupaten/Kota :
Provinsi : Aceh
Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan 2014 JK5
Data Awal Peserta dan Jenis Jamkes Tahun 2014 Penambahan Peserta Susulan JKRA Bulan dan Jiwa Tahun 2014
JumlahK JumlahPend
No Puskesmas
K uduk Jamkes
PNS TNI POLRI Jamsostek JKRA Jml Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nop Des Jml
mas
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
Jumlah ### ### Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:522

Mengetahui ……………, …………………… 2014

Kadinkes Kab/Kota Pengelola Jamkes Kab/Kota
___________________ ___________________
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Aceh
Resume Peserta dan Penerimaan Dana JKN Puskesmas per Bulan 2014 JK6
Jumlah Peserta dan Penerimaan Dana JKN Puskesmas Per Bulan
Jumlah Peserta
JumlahPend
No Puskesmas
uduk
Terdaftar Awal Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nop Des Jml
Tahun 2014
Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Jml Rp. Rp.
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
Jumlah Err:522 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:522

……………, …………………… 2014

Mengetahui Pengelola Jamkes Kab/Kota
Kadinkes Kab/Kota

___________________ ___________________
Kabupaten/Kota
Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan 2014
Provinsi
Status
No Kegiatan Tanggal Tuntas
H K M
1
Identifikas komponen dan persentasenya
2 Pembahasan dengan kepala puskesmas
3 Penyiapan draft perbup / perwal
Pengajuan draft perbup/perwal kepada
4
Bupati / Walikota
5 Pembahasan dengan tim pemkab/pemko
6 Penandatanganan perbup/perwal
7 Sosialisasi perbup/perwal
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah ### ### ###

Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS