Jadwal & Laporan Vaksinasi Anak Sekolah dan Guru/Tendik

Form 1
Puskesmas Kota Kualasimpang Kec. Koata Kualasimpang Kab/Kota Aceh Tamiang

Tanggal Sasaran Yang divaksin

No Sekolah Guru/ Guru/ Jumlah
Mulai Selesai Siswa Jumlah Siswa
Tendik Tendik Orang %
Total 10 September 2021 10 September 2021 39 278 317 32 55 87 58%
A. SMA/SMK/SLB 0 0 0 0 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
dst 0 0
B. MA/MTsN 0 0 0 0 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
dst 0 0
C. SMP 0 0 0 0 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
dst 0 0

…............................, … September 2021

Mengetahui Kepala Puskesmas ……………………..
Camat ………………………………. Kabupaten…........................

(…......................................................) (…......................................................)
NIP:…..................................... NIP:….....................................
 Jadwal & Laporan Vaksinasi Anak Sekolah dan Guru/Tendik
Form 2
Kabupaten/Kota Aceh Tamiang

Tanggal Sasaran Yang divaksin

No Kecamatan Guru/ Guru/ Jumlah
Mulai Selesai Siswa Jumlah Siswa
Tendik Tendik Orang %
Total 10 September 2021 10 September 2021 39 278 317 32 55 87 58%
1. Kecamatan :…..................... 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0
2. Kecamatan :…..................... 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0
3. Kecamatan :…..................... 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0
4. Kecamatan :…..................... 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0
5. Kecamatan :…..................... 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0
6. Kecamatan : dst 0 0 0 0 0 0
A. SMA/SMK/SLB 0 0
B. MA/MTsN 0 0
C. SMP 0 0

…............................, … September 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten…........................

(…......................................................)
NIP:….....................................
 Jadwal & Laporan Vaksinasi Anak Sekolah dan Guru/Tendik Form 3
SMK Negeri 1 Kualasimpang

Tanggal Jumlah Yang Divaksin Jumlah Yang

No Rombel
Mulai Selesai Sasaran Jml % Tidak Divaksin
Total 10 September 2021 10 September 2021 873 197 443% 676
A. Guru/Tendik 39 32 122% 7
B. Siswa 278 55 505% 223
1 X-BDP 14 2 700% 12
2 X-OTKP 28 8 350% 20
3 X-AKL 29 3 967% 26
4 XI-BDP.1 20 6 333% 14
5 XI-BDP.2 20 0 0% 20
6 XI-OTKP.1 29 6 483% 23
7 XI-OTKP.2 24 0 0% 24
8 XI-AKL 32 6 533% 26
9 XII-BDP 18 3 600% 15
10 XII-OTKP 32 15 213% 17
11 XII-AKL 32 6 533% 26
278 55 223

Kualasimpang , 18 September 2021

Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

FAHMI PUTRA, S.Pd

NIP. 19791108200904 1 001