LAPORAN CAKUPAN TABLET TAMBAH DARAH (Fe) IBU HAMIL DAN PMT BUMIL K

KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN …………………

PUSKESMAS ............................

BULAN:.....................................

SASARAN BUMIL FE1

NO Desa
(org) Bln Lalu Bln ini Kum
1 2 3 4 5 6(4+5)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH 0 0 0 0

Kepala Puskesmas

(...............................)
NIP.

a. Definisi Operasional
1) TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asa
pemerintah maupun diperoleh sendiri.
2) Ibu hamil mendapat 90 TTD adalah jumlah ibu hamil yang selama kehamilan mendapat minimal 90 TTD terhadap
dikali 100%.
b. Ukuran Indikator
Kinerja dinilai baik jika persentase ibu selama hamil mendapat 90 TTD sesuai target.
Rumus:

Jumlah ibu hamil usia kehamilan

Persentase Ibu Hamil Mendapat 90 TTD = yang mendapat minimal 90 TTD
Jumlah ibu hamil
HAMIL DAN PMT BUMIL KEK
…………………

FE3
%
Bln Lalu Bln ini Kum
7 8 9(7+8) 10(9/3*100)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

Nutrisionis

(...............................)
NIP.

elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh

at minimal 90 TTD terhadap jumlah sasaran ibu hamil

x 100%
 LAPORAN CAKUPAN TABLET TAMBAH DARAH (Fe) REMAJA PUTRI DI INSTITUSI SEKOLAH
KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN …………….
PUSKESMAS ............................

BULAN:.....................................

SASARAN REMAJA REMAJA PUTRI 12-18 Tahun

NO SMP/SMA PUTRI 12-18 Tahun yg dapat TTD 4 tablet(org)
(org) Bln lalu Bln ini
1 2 3 4 5

JUMLAH 0 0 0

Kepala Puskesmas Nutrisionis

(...............................) (...............................)
NIP. NIP.
a. Definisi Operasional
1) Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
2) TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4
mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
3) Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu
sebanyak 1 tablet.
4) Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap
minggu terhadap jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.

b. Ukuran Indikator
Kinerja dinilai baik jika presentase remaja putri mendapat dan mengkonsumsi TTD sesuai target
Rumus:

Persentase Remaja Putri mendapat TTD = Jumlah remaja putri mendapat TTD
Jumlah seluruh remaja putri 12-18 tahun di
sekolah
NSTITUSI SEKOLAH

6(5/3*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Nutrisionis

(...............................)
 MP/SMA atau sederajat
besi elemental dan 0,4

ara rutin setiap minggu

at TTD secara rutin setiap

esuai target

putri mendapat TTD x 100%

aja putri 12-18 tahun di
ekolah
 FO

Nama Sekolah :
Kelas :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten :
Provinsi :
Semester :
Tahun Ajaran :

JANUARI FEBRUARI
NO NAMA SISWI
1 2 3 4 5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak Terima / Minum TTD
1 : Terima / MinumTTD
Catatan (isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima / minum TTD)
1
2
a. Definisi Operasional
1) Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
2) TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asa
diperoleh secara mandiri
3) Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanya
4) Persentase mendapat TTD adalah jumlah TTD yang diterima / diminum secara rutin setiap minggu terhadap juml

b. Ukuran Indikator
Kinerja dinilai baik jika persentase remaja putri mendapat dan mengkonsumsi TTD sesuai target
Rumus:

Persentase mendapat TTD = Jumlah TTD yang diterima atau diminum x 100%
Jumlah minggu
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

PEMANTAUAN TTD
ARI MARET APRIL ME
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A atau sederajat
emental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun

n setiap minggu sebanyak 1 tablet.

ap minggu terhadap jumlah minggu pemberian TTD dikali 100%.
LAH

MEI JUNI JUMLAH

2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Guru UKS

(………………...…………….)
NIP.
UMLAH
%
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 FO

Nama Sekolah :
Kelas :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten :
Provinsi :
Semester :
Tahun Ajaran :

JULI AGUSTUS
NO NAMA SISWI
1 2 3 4 5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak Terima / Minum TTD
1 : Terima / MinumTTD
Catatan (isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima / minum TTD)
1
2
a. Definisi Operasional
1) Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
2) TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asa
diperoleh secara mandiri
3) Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanya
4) Persentase mendapat TTD adalah jumlah TTD yang diterima / diminum secara rutin setiap minggu terhadap juml

b. Ukuran Indikator
Kinerja dinilai baik jika persentase remaja putri mendapat dan mengkonsumsi TTD sesuai target
Rumus:

Persentase mendapat TTD = Jumlah TTD yang diterima atau diminum x 100%
Jumlah minggu
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

PEMANTAUAN TTD
TUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEM
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A atau sederajat
emental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun

n setiap minggu sebanyak 1 tablet.

ap minggu terhadap jumlah minggu pemberian TTD dikali 100%.
LAH

NOVEMBER DESEMBER JUMLAH

2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Guru UKS

(………………...…………….)
NIP.
UMLAH
%
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PU

Nama Sekolah :
Kelas :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten :
Provinsi :
Tahun :

PEMANTAU
JUMLAH
NO KELAS
SASARAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
T M T M T M T M T M T M T M T
1 Kelas ………
2 Kelas ………
3 Kelas ………
4 Kelas ………
5 Kelas ………
6 Kelas ………
7 Kelas ………
8 Kelas ………
9 Kelas ………
10 Kelas ………
11 Kelas ………
12 Kelas ………
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka
T : Jumlah siswi yang terima TTD satu kali setiap minggu
M : Jumlah siswi yang minum TTD satu kali setiap minggu

Catatan :
1 Jumlah TTD yang diterima : …………………… Tanggal ……………………….
2 Jumlah TTD yang dipakai : …………………… Tanggal ……………………….
3 Jumlah TTD yang tersisa : …………………… Tanggal ……………………….
4 Total stok : …………………… Tanggal ……………………….

Alasan tidak terima / minum TTD :

1
2
3
dst.

Mengetahui,
 Kepala Sekolah

(………………...…………….)
NIP.

a. Definisi Operasional
1) Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
2) TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asa
oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
3) Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanya
4) Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap ming
remaja putri yang ada dikali 100%.

b. Ukuran Indikator
Kinerja dinilai baik jika persentase remaja putri mendapat dan mengkonsumsi TTD sesuai target
Rumus:

Persentase Remaja Putri mendapat TTD = Jumlah TTD yang diterima atau diminum / jumlah bulan
Jumlah sasaran
M TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
Ags Sept Okt Nov Des n %
M T M T M T M T M T M T M
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Petugas Puskesmas

(………………...…………….)
NIP.

atau sederajat
mental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan

setiap minggu sebanyak 1 tablet.

ecara rutin setiap minggu terhadap jumlah

minum / jumlah bulan x 100%

an
jumlah T atau M / jumlah bulan yang dihitung x 100%
jumlah sasaran