Monitoring, Evaluation and Learning Unit

FORMULIR VERIFIKASI
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Jumlah Umur Jenis Kelamin Jumlah

Jumlah
No Nama Kader Kasus kontak
Kontak diinvestigasi
Indeks < 5 th ≥ 5 th L P Total

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10
1 Siti Nurjanah 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Tanggal Verifikasi:

Data Pasien TBC pada formulir ini tela

diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
________________________________ __________________________ dengan data di Fasyankes
Koordinator Kader Staf Program SSR …………………
 Propinsi : Jawa Tengah Kuartal Laporan : Q2

Kabupaten/Kota : Kab. Demak Bulan Laporan : April

Nama Fasyankes : Guntur 2 Tahun Laporan : 2021

Jumlah Jumlah Jumlah anak Keterangan

Jumlah yang Dirujuk menerima TPT Data Nomor Pasien
memenuhi kontak
syarat yang sakit (TB01/TB06/
Total TB03)
rujukan < 5 th ≥ 5 th
Dirujuk TBC < 5 th ≥ 5 th SAMA / TIDAK

A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
nggal Verifikasi: Petugas Fasyankes

en TBC pada formulir ini telah

asi dan kami nyatakan sesuai
ngan data di Fasyankes _________________________
nama, tanda tangan & stempel
 Monitoring, Evaluation and Learning Unit
Propinsi
FORMULIR VERIFIKASI Kabupaten/Kota
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TINGKAT KABUPATEN/KOTA Nama Fasyankes

Jumlah Umur Jenis Kelamin Jumlah

Jumlah memenuhi
No Nama Kader Kasus Jumlah Kontak kontak syarat
Indeks < 5 th ≥ 5 th L P Total diinvestigasi rujukan
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11
1 NOVIYANIH 10 200 13 187 98 102 200 200 13

Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Tanggal Verifikasi:

Data Pasien TBC pada formulir ini telah

diverifikasi dan kami nyatakan sesuai dengan
________________________________ __________________________ data di Fasyankes
Koordinator Kader Staf Program SSR …………………
 : Jawa Tengah Kuartal Laporan : Q3

Kabupaten/Kota : Kab. Demak Bulan Laporan : SEPTEMBER

Nama Fasyankes : Bonang 1 Tahun Laporan : 2021

Jumlah Jumlah anak Keteranga Nomor

Jumlah yang Dirujuk menerima TPT n Data Pasien
kontak
yang sakit (TB01/TB0
< 5 th ≥ 5 th
Total
< 5 th ≥ 5 th
SAMA / 6/
Dirujuk TBC TIDAK TB03)
A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19

Petugas Fasyankes

C pada formulir ini telah

mi nyatakan sesuai dengan
di Fasyankes _________________________
nama, tanda tangan & stempel
 Monitoring, Evaluation and
Learning Unit
Propinsi : Jawa Tengah Kuartal Laporan : Q2
FORMULIR VERIFIKASI Kabupaten/Kota : Kab. Demak Bulan Laporan : April
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TINGKAT KABUPATEN/KOTA Nama Fasyankes : Guntur 2 Tahun Laporan : 2021

Jumlah anak Keterangan

Jumlah Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah yang Dirujuk menerima TPT Data Nomor Pasien
Nama Jumlah kontak Jumlah kontak
No Kasus Jumlah Kontak diinvestigasi memenuhi yang sakit TBC (TB01/TB06/
Kader syarat rujukan SAMA / TB03)
Indeks < 5 th ≥ 5 th L P Total < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk < 5 th ≥ 5 th
TIDAK
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19
1 Siti Nurjanah 0 0
2 Suyatmi 0 0
3 Nur Wahidah 0 0
4 Yuni Harmiyati 0 0
5 Siti Mahmudah 0 0
6 Siti Sumiyati 0 0
7 Khoidah 0 0
8 Mustamiroh 0 0
9 M. Nasikh 0 0
10 Minkhanatun 0 0
11 Agustini Rahmawati 0 0
12 Luluk Asih 0 0
13 Wetri 0 0
14 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Tanggal Verifikasi: Petugas Fasyankes

Data Pasien TBC pada formulir ini telah

diverifikasi dan kami nyatakan sesuai dengan data
_________________________ __________________________ di Fasyankes _________________________
Koordinator Kader Staf Program SSR ………………… nama, tanda tangan & stempel