Anda di halaman 1dari 48

LOGBOOK PERAWAT

RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN

NAMA : RUANG
JENJANG KARIER :
NIK : BULAN/TAHUN :

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LOGBOOK PERAWAT
RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN

NAMA : RUANG
JENJANG KARIER :
NIK : BULAN/TAHUN :

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LOGBOOK PERAWAT
RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN

NAMA : RUANG
JENJANG KARIER :
NIK : BULAN/TAHUN :

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LOGBOOK PERAWAT
RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN

NAMA : RUANG
JENJANG KARIER :
NIK : BULAN/TAHUN :

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR
NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

KEWENANGAN KLINIS JENIS TINDAKAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 VERIFIKATOR


NAMA

NO RM

SUPERVISI
DI BAWAH
PMK 40 Tahun 2017, Kompetensi Inti dan Kompetensi Lokal

MANDIRI

MANDAT
TGL & Ttd

SUB TOTAL JUMLAH TINDAKAN


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Anda mungkin juga menyukai