CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB
SUB
PINPIN
POLIO
POLIO

KABUPATEN/KOTA ..........
KABUPATEN ..........
NOVEMBER 2022
APRIL 2023

STOPSTOP
POLIO
POLIO
DI ACEH
 INFORMASI UMUM

Kab/Kota :
Provinsi :

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 PETA WILAYAH KERJA
KAB/KOTA
KAB/KOTA

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak dapat
terjangkau/ tidak dapat dilayani oleh tenaga
puskesmas yang tersedia : Kampung,
Posyandu, Sekolah, Masjid,
Masjid, dan tempatdanpelayanan
tempat
pelayanan lainnya
lainnya sehingga sehingga membutuhkan
membutuhkan bantuan dari
bantuan dari luar Puskesmas
luar Puskesmas
- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani oleh
tenaga puskesmas yang tersedia : Kampung,
Posyandu, Sekolah, Masjid, Puskesmas,
Masjid, Puskesmas, RS dan
dan tempat pelayanan
tempat
lainnya pelayanan lainnya
lainnya
 Data Posyandu

Provinsi : Sumatera Utara :

Kabupaten/Kota :
Isikan pada kolom berwarna kuning

No Nama Puskesmas Jumlah Penduduk

A B C
1 Puskesmas Bahar
2 Puskesmas Bina
3 Puskesmas Meranti
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total 0
kolom berwarna kuning

Selisih total sasaran

Jumlah Sasaran (0-59 Bulan/PUSDATIN
Total Sasaran Riil estimasi dengan total
DATA)
sasaran riil

D E F
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 SUB PIN POLIO J
Sumber D
Kab/Kota
Provinsi
Isikan pada kolom berwarna kuning

Pos Imunisasi

Jumlah sasaran 0-59 bulan

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Jumlah Vial Vaksin nOPV2

Jumlah pos PAUD/TK

Total Pos Imunisasi

Jumlah Posyandu
No Nama Puskesmas

A B C D E F G H

1 Puskesmas Bahar 0 0 0
2 Puskesmas Bina 0 0 0
3 Puskesmas Meranti 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
31 0 0 0 0
32 0 0 0 0
33 0 0 0 0
34 0 0 0 0
35 0 0 0 0
36 0 0 0 0
37 0 0 0 0
38 0 0 0 0
39 0 0 0 0
40 0 0 0 0
41 0 0 0 0
42 0 0 0 0
43 0 0 0 0
44 0 0 0 0
45 0 0 0 0
46 0 0 0 0
47 0 0 0 0
48 0 0 0 0
49 0 0 0 0
50 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 I

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dropper/Alat Penetes

J
Vaccine Carrier

Pen Marker

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sumber Daya

K = C/100
SUB PIN POLIO JABAR 2023

L
Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Logistik

M
Plastik klip

N
Plastik limbah medis

O
P Wadah/Kontainer Limbah Medis

Kebutuhan Logistik PPI

Jumlah dibutuhkan (1 vaksinator

Q

diharapkan memberikan imunisasi

100-150 sasaran per harinya)
R

Jumlah tersedia
Imunisasi
Jumlah Petugas

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah kekurangan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 T
Jumlah dibutuhkan

U
Jumlah tersedia

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
V
Jumlah Kader
Jumlah kekurangan

W
Jumlah dibutuhkan

X
Jumlah tersedia
Jumlah
Supervisor

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah kekurangan
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi

Kab/Kota :
Provinsi :

Tanggal Jumlah Petugas yang

No Kategori Petugas yang Dilatih/Disosialisasi Pelaksana Pelatihan
Pelatihan/Pertemuan Dilatih/Disosialisasi

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota

Puskesmas
:
:

TV

Radio

Surat Kabar

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi

Seminar-seminar

Pelatihan Petugas Puskesmas

Sosialisasi

Orientasi Kader
Advokasi dan
SUB PIN POLIO JABAR 2023

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
Rencana Jadwal SUPERVISI/MONITORING

Kab/Kota :
Provinsi :

Hari/Tanggal
No. Nama Puskesmas Nama Desa/Kel/Posyandu Total Sasaran (dd/mm/yyyy)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
23
ITORING

Waktu Pelaksanaan
(hh.mm) Nama Petugas Supervisi