KABUPATEN : ….
BULAN : …..
TAHUN : 2023
JENIS KELAMIN / UMUR
NO Nama Alamat ( Desa, Kec) Laki-Laki Perempuan Jumlah
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5
9 0
10 0
11 0
12 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 7
13 2 1 0 0 2 1 0 0 2 0 0 1 1 1 11
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 3 3
27 0
28 0
29 0
30 0
JUMLAH 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Mengetahui:
Kepala Seksi P2PM
1 sony oinlasi/ v 0 1 1 1 1 3 0 0 1 2
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 0 0 10 0 0 5 0 0 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 7 7 7 7 0 0 14 0 7 0 0 0 0 0
13 2 1 0 0 2 1 0 0 2 0 0 1 1 1 11 11 11 11 0 0 22 0 11 0 0 0 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 3 3 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
JUMLAH 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 6 6 1 0 13 0 0 6 0 0 0 2
POSI
Ket
TIF
31 32
0
1
SITUASI KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)
KAB : ....
BULAN :
TAHUN : 2023
JENIS KELAMIN / UMUR Jlh PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPEC
NO PUSKESMAS Laki-Laki Perempuan KASUS LYSSA / HEWAN
Jlh POSI
GHPR CUCI VAR I VAR VAR RABIES ANJI KUC LAIN- YANG TIF Ket
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 pemakai SAR POSITIF KERA DIPERI
LUKA II III NG ING LAIN
an VAR KS
1 dss 1 dss
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
dst
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
IDENTIFIKASI PENYAKIT KONDISI LUKA HPR PENGGIGIT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
YAT PENGOBATAN
TGL/ RIWAYA
BLN/THN T
VAR + KET
MENING KONTAK
SAR GAL LAIN
29 30 31 32