FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : CIAMIS TAHUN 2017

PUSKESMAS PANUMBANGAN
JML ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR JUMLAH
PENGIDAP JUMLAH
NO NAMA KK ALAMAT 1-4 5-6 7 - 12 JUMLAH
PENYAKIT SASARAN
Tahun Tahun Tahun KRONIS
L P L P L P
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1 1 3 10 1 9
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
 37 0
38 0
39 0
40 0
dst … 0
Jumlah Total 1 - - 1 3 - 10 1 9

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
SENSUS PENDUDUK
OTA : CIAMIS TAHUN 2017

KET

Epilepsi
Tanggal Melaporkan, ………………………

……………………………………………….
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS TAHUN 2017

PUSKESMAS : PANUMBANGAN
DATA RIL TAHUN 2017
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L P
1 Medanglayang 5,273 144 122 182 116 335 276 661 514
2 Panumbangan 5,693 115 110 107 113 345 318 567 541
3 Tanjungmulya 4,956 94 73 35 88 190 213 319 374
4 Sukakerta 4,121 100 62 47 44 169 161 316 267
5 Kertaraharja 2,719 54 49 54 54 149 129 257 232
6 Golat 3,450 74 69 58 70 150 153 282 292
Jumlah Total 26,212 581 485 483 485 1,338 1,250 2,402 2,220
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
POMP KECACINGAN
MIS TAHUN 2017

AHUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE

1175 75% 957.58

1108 75% 1033.85

693 75% 900.01

583 75% 748.37

489 75% 493.77

574 75% 626.52

4,622 5 4,760

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

DATA RIL TAHUN 2017

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
………. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
PROVINSI : …………………. TAHUN 201

DATA RIL TAHUN 2017

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiaap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
…. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan :

Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) :

- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, ……………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ANAK SEKOLAH

Tahun :

…………….. (…………...)
…………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..

JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
YA TIDAK

Melaporkan, …………………………………….

ung jawab kegiatan

………………………………….
 REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BAL
PUSKESMAS : PANUMBANGAN
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA DESA MENDAPAT JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL
CACING
TOTAL L P TOTAL L

1 MEDANGLAYANG 564 564 611 611 1176 266 144 122 298 182

2 PANUMBANGAN 445 445 663 663 1108 225 115 110 220 107

3 TANJUNGMULYA 290 290 403 403 792 167 94 73 123 35

4 SUKAKERTA 253 253 325 325 578 162 100 62 91 47

5 KERTARAHARJA 211 211 278 278 489 103 54 49 108 54

6 GOLAT 271 271 303 303 574 143 74 69 128 58

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

dst… 0 0 0

JUMLAH 2034 2034 2583 2583 4717 1066 581 485 968 483
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
ADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

116 612 336 276 1176 266 144 122 298 182 116 612 336 276 100%

113 663 345 318 1108 225 115 110 220 107 113 663 345 318 100%

88 502 190 312 792 167 94 73 123 35 88 502 190 312 100%

44 325 164 161 578 162 100 62 91 47 44 325 164 161 100%

54 278 149 129 489 103 54 49 108 54 54 278 149 129 100%

70 303 150 153 574 143 74 69 128 58 70 303 150 153 100%

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!

485 2683 1334 1349 4717 1066 581 485 968 483 485 2683 1334 1349 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT YANG OBAT YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHU

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL
1 MEDANGLAYANG 564 564 611 611 1176 266 144 122 298
2 PANUMBANGAN 445 445 663 663 1108 225 115 110 220
3 TANJUNGMULYA 290 290 403 403 792 167 94 73 123
4 SUKAKERTA 253 253 325 325 578 162 100 62 91
5 KERTARAHARJA 211 211 278 278 489 103 54 49 108
dst… GOLAT 271 271 303 303 574 143 74 69 128
JUMLAH 2034 2034 2583 2583 4717 1066 581 485 968
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL CACING
(%)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
182 116 612 336 276 1176 266 144 122 298 182 116 612 336 276 100%
107 113 663 345 318 1108 225 115 110 220 107 113 663 345 318 100%
35 88 502 190 312 792 167 94 73 123 35 88 502 190 312 100%
47 44 325 164 161 578 162 100 62 91 47 44 325 164 161 100%
54 54 278 149 129 489 103 54 49 108 54 54 278 149 129 100%
58 70 303 150 153 574 143 74 69 128 58 70 303 150 153 100%
483 485 2683 1334 1349 4717 1066 581 485 968 483 485 2683 1334 1349 120%

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT YANG OBAT YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (400 mg) 0

POSYANDU SD/MI SASARAN

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN

JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L
1 Mawar 0 0 0
2 Melat 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0
4 Indah 0 0 0
5 0 0 0
dst… 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
AK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGU
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditmbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg)
P(2) (cm)
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

.................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
………………………………

Mawar

Cara Vitamin A
Ukur

Merah
Biru

........................................................