546
ind.
P
PEDOMAN NASIONAL
PROGRAM
PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2012
614.546
ind.
P
PEDOMAN NASIONAL
PROGRAM
PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2012
KATA PENGANTAR
Tim Editor
ii
KATA SAMBUTAN
Derajat kesehatan di Indonesia saat ini telah mengalami kemajuan yang cukup
"
#
$
meningkatnya umur harapan hidup. Namun demikian Indonesia masih
menghadapi beban ganda karena munculnya beberapa penyakit menular baru
sementara penyakit menular lain belum dapat dikendalikan dengan tuntas.
Salah satu penyakit menular yang belum sepenuhnya dapat dikendalikan adalah
penyakit kusta.
Indonesia sudah terbebas dari masalah penyakit kusta. Hal ini disebabkan
karena dari tahun ke tahun masih ditemukan sejumlah kasus baru.
Dengan demikian tantangan yang dihadapi adalah bagaimana menjaga
yang terkena kusta dimanapun dia berada mempunyai kesempatan yang sama
untuk mendapatkan diagnosis dan pengobatan oleh petugas kesehatan yang
" %%
dengan biaya yang terjangkau.
Beban akibat kusta yang paling utama adalah akibat kecacatan yang
& '
*+/36
7*+8*
9
per 100.000 penduduk turun 35 % dari data tahun 2010.
Saya sangat mendukung Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit
Kusta yang telah disesuaikan dengan Enhanced Global Strategy for Further
Reducing the Disease Burden Due to Leprosy (2011-2015) dan visi, misi
Kementerian Kesehatan yang terdapat dalam Renstra 2010-2014.
>
kusta dapat ditemukan secara dini tanpa cacat dan mempunyai kesempatan
yang sama untuk mendapat pelayanan yang berkualitas.
iii
Akhir kata saya ucapkan terima kasih atas masukan-masukan dari para
"
buku pedoman ini lebih sempurna dan mudah dilaksanakan di lapangan.
iv
DAFTAR ISI
vi
vii
viii
DAFTAR SINGKATAN
A- MDT
BB
\'
BL
BTA
BT
\
ENL
FEFO
KPD
^_
^`
LL
LSM
\
&
PB
PCK
PNPM
f
PRK
RBM
RFT
f
RSK
RJ
SCG
SD
SKTM
Accompanied MDT
Borderline Borderline
\*
]>'
Borderline Lepromatous
Basil Tahan Asam
Borderline Tuberculoid
\
Erythema Nodosum Leprosum
First Expired First Out
Kelompok Perawatan Diri
^ _
^ `
Lepromatous Lepromatous
Lembaga Swadaya Masyarakat
\
&
Pausi Basiler
Penyandang Cacat Kusta
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
# %
Puskesmas Rujukan Kusta
Rehabilitasi Berbasis Masyarakat
Release From Treatment
%>fq >
Rumah Sakit Kusta
Ridley Jopling
Self Care Group
Sindrom dapson
Surat Keterangan Tidak Mampu
ix
TT
UPK
!f
Tuberculoid Tuberculoid
Unit Pelayanan Kesehatan
!
f$
DEFINISI OPERASIONAL
Accompanied MDT
Anestesi
'
7**+
\*
]>'
Vaksinasi
untuk
tuberculosis
Community Based
Defaulter
Dosis bulanan
Eritema Nodosum
Leprosum
Formulir pencatatan
pencegahan cacat
mencegah
penyakit
xi
Formulir evaluasi
pengobatan
reaksi berat
'
|
Indikator
Kartu pasien
Pasien baru
Pasien kusta
^ }
^ _
^ `
Monitoring
xii
~
f *
Paralisis
Paresis
Lumpuh sebagian
Pindah
Pindahan
Register kohort
Silent
xiii
xiv
Bagian Pertama
BAB I
SEJARAH PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
A. PENDAHULUAN
Penyakit kusta merupakan salah satu penyakit menular yang menimbulkan
masalah yang sangat kompleks. Masalah yang dimaksud bukan hanya
dari segi medis tetapi meluas sampai masalah sosial, ekonomi, budaya,
keamanan dan ketahanan nasional.
Penyakit kusta pada umumnya terdapat di negara-negara yang sedang
berkembang sebagai akibat keterbatasan kemampuan negara tersebut
dalam memberikan pelayanan yang memadai dalam bidang kesehatan,
pendidikan, dan kesejahteraan sosial ekonomi pada masyarakat.
termasuk sebagian petugas kesehatan. Hal ini disebabkan masih kurangnya
*
**
"
% *
serta pemulihan kesehatan dibidang penyakit kusta, maka penyakit kusta
"
masyarakat. Akan tetapi mengingat kompleksnya masalah penyakit kusta,
*
melalui strategi yang sesuai dengan endemisitas penyakit kusta. Selain itu
"
untuk meningkatkan kualitas hidup orang yang mengalami kusta.
B. SEJARAH
Sejarah pemberantasan penyakit kusta di dunia terbagi dalam 3 zaman
yaitu:
1. Jaman Purbakala
Penyakit Kusta telah dikenal hampir 2000 tahun SM. Hal ini dapat
"3//
& // //
$
" *
spontan karena pasien merasa rendah diri dan malu, disamping itu
masyarakat menjauhi karena merasa jijik dan takut.
"
"
*
>
a. Agama Hindu
!83//9
$"
b. Agama Kong Hu Cu
Dalam kitab agama Kong Hu Cu, penyakit kusta disebut Ta Feng
ini dibawah pengaruh setan Feng Shui yang pada umumnya
* 7
*
"
"
8'
36+9
penyakit kusta.
7
yaitu dalam Al-Quran disebut Al-Abras dan dalam Hadits disebut
Al-Majrum.
2. Jaman Pertengahan
Pada pertengahan abad ke-13 dengan adanya keteraturan
%
`
mengakibatkan masyarakat sangat patuh dan takut terhadap penguasa
terjadi pada pasien kusta yang umumnya merupakan rakyat biasa. Pada
waktu itu penyakit dan obat-obatan belum ditemukan, maka pasien
^
Koloni/Perkampungan pasien Kusta seumur hidup.
3. Jaman Modern
Dengan ditemukannya kuman kusta oleh Gerhard Armauer Hansen
pada tahun 1873, maka dimulailah era perkembangan baru untuk
*
*
*
"
BAB II
EPIDEMIOLOGI
`
"
% % >
% "
kesehatan pada masyarakat dan aplikasinya dengan pengendalian masalah
tersebut.
&
%
penyebab yaitu: pejamu (host98agent9
8environment9
melalui suatu proses yang dikenal sebagai rantai penularan yang terdiri dari
839
8+9
8{9 *
89*
869*"89"
" %
maka intervensi yang sesuai dapat dilakukan untuk memutuskan mata rantai
penularan tersebut.
A. EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KUSTA
Distribusi angka penemuan kasus baru kusta di dunia yang terlapor di
!f
+/3+
Jumlah kasus baru kusta di dunia pada tahun 2011 adalah sekitar
219.075. Dari jumlah tersebut paling banyak terdapat di regional Asia
& 83/3{+ 9
7 8{{+9
7%
83+{9
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
Tabel 2.1
Situasi kusta menurut regional WHO pada awal tahun 2012 (Di luar regional Eropa)
Regional WHO
7%
Amerika
Asia Tenggara
Mediterania
Timur
|\
Total
a.
b.
{8/39
{8/3+9
6/+8/{9
219.075 (4,06)
38//69
181.941 (0,34)
Negara
\
\
Korea Utara
Maladewa
Myanmar
Nepal
^
Thailand
& ^
Total
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Angola
2.109
1.877
1.078
1.269
33
937
1.076
\
++
7.882
6.280
5.357
6+
5.239
{
3.970
{
{3/
{
39.125
{3
37.610
{
33.955
\$
China
D.R.Congo
`
508
3
1.658
1.506
1.526
33
1.597
3{+
33
11.781
10.369
8.257
8.820
33
5.062
6/
{
260.063
169.709
139.252
137.685
3{3
133.717
126.800
/+
3
3/
3
{/
127.295
NA
36
19.695
17.682
17.723
33
17.260
17.012
20.032
Madagaskar
3.710
2.709
1.536
3
1.763
1.572
1.520
1.577
Mozambique
+
5.371
3.637
2.510
1.313
1.191
1.207
1.097
Myanmar
{
3.571
3.721
3.637
3.365
{3
2.936
3.082
Nepal
6.958
6.150
+{6
{
/
{
3.118
{3
Nigeria
5.276
6/+
{6
6
+3
3.913
NA
Filipina
++6
3.130
2.517
+63
2.373
1.795
+/3
1.818
^
1.995
3+
1.993
+/+
1.979
1.875
2.027
2.178
722
720
1.706
1.901
2.100
+{
706
1.799
NA
Sudan
Sudan
Selatan
Tanzania
Total
% dari
seluruh di
dunia
Total dunia
5.190
+{
{6/
3.105
3.276
+6
+{
388.533
287.134
248.100
241.933
234.447
228.786
215.938
95
96
93
94
94
93
95
407.791
299.036
265.661
258.133
249.007
244.796
228.474
206.285
94
219.075
Contoh:
3// 6 "8
9{
orang sembuh sendiri tanpa obat, 2 orang menjadi sakit dimana hal ini
belum memperhitungkan pengaruh pengobatan.
Seseorang dalam lingkungan tertentu akan termasuk dalam salah satu
"
kelompok terbesar yang telah atau akan menjadi resisten terhadap
kuman kusta.
b. Pejamu yang mempunyai kekebalan rendah terhadap kuman kusta,
\
* "
*
\
C. UPAYA PENGENDALIAN PENULARAN
Penentuan kebijakan dan metode pengendalian penyakit kusta sangat
ditentukan oleh pengetahuan epidemiologi kusta, perkembangan ilmu dan
teknologi di bidang kesehatan.
Upaya pemutusan mata rantai penularan penyakit kusta dapat dilakukan
melalui:
1. Pengobatan MDT pada pasien kusta
+ _\'
3
# \'
6/
dengan pemberian dua dosis dapat memberikan perlindungan terhadap
/~
"
"
"
10
- Vaksinasi
- |laksis
(Masih dalam
pengembangan)
Pengobatan
MDT
Kasus
Kusta
menjadi
sumber
penularan
Cara keluar:
dari saluran
nafas
Cara masuk
ke host:
dari saluran
nafas
Cara penularan
utama: Melalui
percikan droplet
11
12
BAB III
KEBIJAKAN NASIONAL PENGENDALIAN KUSTA DI INDONESIA
A. PENDAHULUAN
Upaya pengendalian penyakit kusta di dunia menetapkan tahun 2000
*
*
ini pada tahun yang sama, akan tetapi perkembangan 10 tahun terakhir
!f ^`
Enhanced Global Strategy
!"#
\ !f
*+/3/>+/3
"
B. SITUASI PENYAKIT KUSTA DI INDONESIA
3+ 8+///>+/339
"
Tabel 3.1
TREN KASUS KUSTA DI INDONESIA TAHUN 2000 - 2011
TAHUN KASUS
TERDAFTAR
2000
2001
2002
2003
+//
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
17.539
17.712
19.855
18.337
19.666
21.537
22.763
+3{/
21.538
21.026
33
23.169
KASUS ANAK
TOTAL
3
3
3
1.676
1.763
1.790
1.905
3+
1.987
2.073
3/
+6+
%
10,20
9,96
8,92
10,53
3/
9,09
3/3
10,29
11,39
12,01
11,19
12,25
KASUS MB
TOTAL
11.267
33{3
12.398
12.223
12.957
15.639
36/
33/
3{+
3++
3{{
16.099
%
76,66
76,85
76,28
76,81
78,19
3
80,60
79,60
82,15
+{
80,73
//
13
Sumatera
Kalimantan
Gorontalo
Sulawesi
Utara
592(13,0)
984(2.09)
481(3.42)
187(17.6)
394(17,1)
Maluku
Utara
597(56.2)
Papua
Barat
831(105.4)
Papua
1515(50.8)
CDR>10/100000)
Atau
kasusbaru>1000
CDR<10/100000
Ataukasusbaru
<1000
DKI
Jakarta
543(5.6)
Banten
500 (4,6)
Jawa
Barat
2.185(5.0)
Jawa
Tengah
2275(7.0)
Jawa
Timur
5.284(14.0)
Sulawesi
Barat
159(13.4)
Sulawesi
Selatan
1338(16.5)
DIY
Bali
NTB
NTT
79(2.3)
114(2.9)
370(8,1)
282(5.9)
Sulawesi
Tenggara
322(14.1)
Sulawesi
Tengah
320(11.9)
Maluku
671(42.6)
!""
15
3. Kebijakan
\
"
3/>{/
" 89 "
disesuaikan dengan kondisi setempat.
"89
39 "
+9 *
dalam penatalaksanaan pasien kusta.
\
"
3/
39
>
+9
oleh PRK.
4. Langkah-langkah dalam menentukan daerah beban rendah
%
mengenai situasi kusta di kabupaten/kota tersebut
*
\
"
39 \
6
*
9 '
*
9 6
*9 | *
"
6
+9
+
9 &*
9 "
*9
9 & **>+
{9 ^_
9 |
"*
%
_
wasor kabupaten/kota, sehingga dapat dibuat kesimpulan apakah
16
Beban rendah
No
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
3
15
16
Kegiatan
Pelayanan Pasien
Penemuan Suspek
Diagnosis
Penentuan regimen dan
mulai pengobatan
Pemantauan pengobatan
Pemeriksaan Kontak
|
reaksi
Penentuan dan penanganan
reaksi
Pemantauan pengobatan
reaksi
f
Penyuluhan perorangan
Pendukung Pelayanan
Stok MDT
Pengisian kartu pasien
Register Kohort pasien
Pelaporan
Penanggung jawab program
Puskesmas
Non PRK
PRK/
RSUD
Wasor
Semua
Puskesmas
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/ +
17
2. Tatalaksana Program
No
Kegiatan
Kabupaten/kota
Beban
Beban
#
rendah
+
+
+
+
+
+
Propinsi
Pusat
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
18
%
on
%&')#*
*
Regimen pengobatan diberikan oleh petugas PRK/RSUD/wasor.
Pengobatan selanjutnya diberikan oleh puskesmas non PRK.
d. Pemantauan Pengobatan (case holding9
Pemantauan pengobatan dilakukan oleh petugas puskesmas non
%
\
3
*
f
f
\
dipandang mampu petugas puskesmas non PRK dapat melaksanakan
f
%
Penanganan pasien reaksi oleh petugas PRK/RSUD/wasor. Jika
puskesmas non PRK menemukan pasien reaksi harus dirujuk ke PRK/
RSUD/wasor. Pengobatan reaksi akan diberikan oleh PRK/RSUD/
wasor, selanjutnya pemantauan pengobatan reaksi dilakukan oleh
puskesmas non PRK.
g. Perawatan diri
Penyuluhan tentang perawatan diri diberikan oleh PRK/RSUD/
wasor, dan dapat didelegasikan kepada petugas puskesmas non PRK
* f&
%
**
*
q
h. Rujukan pasien dengan komplikasi
Rujukan pasien dengan komplikasi (misalnya alergi DDS / komplikasi
9
"
berat harus dirujuk ke RS kabupaten
389
869
j.
19
k. Supervisi
Supervisi dari propinsi ke kabupaten maupun kabupaten ke
puskesmas diintegrasikan dengan program pengendalian penyakit
yang lain. Frekuensi supervisi ke PRK/RSUD dilaksanakan lebih
sering daripada puskesmas non PRK.
8`9
Penyuluhan perorangan dan kelompok diberikan oleh puskesmas
sedangkan penyuluhan massa di berikan oleh kabupaten.
kabupaten
\
&
petugas PRK atau wasor.
* &
PRK/RSUD, membuat permohonan dan mengambil ke propinsi dan
mendistribusikan ke PRK/RSUD yang membutuhkan.
*
kabupaten, membuat permohonan obat ke Pusat dan
mendistribusikannya ke kabupaten.
*
*
%
*
unit pelayanan. Puskesmas mengirim salinan register kohort ke
kabupaten. Pelaporan hanya dilakukan oleh kabupaten dan propinsi.
* `#
*
evaluasi sesuai dengan tanggung jawab masing-masing. Kegiatan ini
dapat diintegrasikan dengan program lain.
p. Rujukan rehabilitasi medik bagi orang yang pernah mengalami kusta
persyaratan dan kondisi di lapangan.
20
"
Kegiatan
Peningkatan kemampuan
| f&
Tatalaksana penderita
\
`
Advokasi
f
^
*
`#
Pelaksana
Wasor dan Kasi
Penanggung Jawab
Kasubdin/Kabid
PRK/RSUD/wasor
PRK/RSUD/wasor
Wasor dan Kasi
PRK/RSUD/wasor
~ff
Kasubdin/Kabid
Gudang Farmasi / P2M
Kasi
Kasi
Kasubdin/Kabid
Kadinkes
Kadinkes
Kasubdin/Kabid
PRK/RSUD/wasor
!
Kasi
Kasubdin/Kabid
21
#
"8
"9
Pelayanan rujukan kusta merupakan bagian dari pelayanan kesehatan
merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan umum.
Sebuah sistem harus ada untuk rujukan pasien-pasien yang sulit ke
8
9
rujukan kembali dari rumah sakit atau spesialis ke sarana pelayanan
kesehatan di bawahnya untuk pengobatan lanjutan.
Tergantung kondisi setempat (jangkauan pelayanan, ketersediaan dan
9
dalam pelayanan kusta.
"
harus dapat diperoleh dan tersedia untuk pasien yang membutuhkan.
Hambatan utama untuk rujukan di beberapa daerah adalah kesulitan
*
"
8
9
diperlukan. Pada umumnya petugas kesehatan di pelayanan kesehatan
89
8 9
kabupaten.
Di daerah beban rendah dimana penyakit kusta kurang dikenal,
kemampuan untuk menentukan suspek kusta dan merujuk ke sarana
pelayanan rujukan yang telah ditetapkan (rumah sakit kabupaten atau
9
89
Diagnosis kusta dan pemberian pengobatan harus diberikan di sarana
pelayanan rujukan ini. Pengobatan lanjutan dapat diteruskan ke sarana
89
%
"
Semua petugas kesehatan di daerah ini harus mengetahui tempat rujukan
dan kepada siapa mereka akan merujuk pasien. Petugas diharapkan
dapat memberi nasehat pada pasien dengan tepat. Komunikasi yang
baik harus tetap dijaga, agar diskusi tentang kemajuan pasien dapat
berlangsung terus. Kemajuan telekomunikasi (e-mail, mobile phone dan
9*
22
23
BAB IV
PENEMUAN PASIEN
*
%
%
A. PENEMUAN PASIEN SECARA PASIF (SUKARELA)
Adalah pasien yang ditemukan karena datang ke puskesmas/sarana
kesehatan lainnya atas kemauan sendiri atau saran orang lain.
>%
oleh dua aspek yakni:
3 7
jarak rumah pasien ke puskesmas/sarana kesehatan lainnya terlalu jauh,
dll.
+ 7
kebutuhan klien, dll.
B. PENEMUAN PASIEN SECARA AKTIF
7
* %
>
1. Pemeriksaan kontak
Adalah kegiatan penemuan pasien dengan melakukan kunjungan
8 9
%|
sehingga WAJIB dilakukan.
a. Tujuan
39
"
+9 Ditemukannya pasien baru sedini mungkin.
b. Sasaran
tetangga di sekitarnya.
c. Kegiatan
39 Untuk pasien baru kunjungan rumah dilakukan sesegera mungkin
8
{
9
|
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
25
+9
""
kartu pasien, alat-alat pemeriksaan dan obat MDT.
2. Rapid Village Survey (RVS)
a. Tujuan
39
+9
{9
*
b. Sasaran
Kelompok potensial masyarakat desa/kelurahan atau unit yang lebih
*
c. Pelaksanaan
39 Persiapan
*
pelaksanaan kegiatan survei. Dilakukan on the job training8f&9
%
+9 Pelaksanaan
Kegiatan dilaksanakan dalam 2 tahap.
Tahap pertama:
Pertemuan diadakan sesuai dengan tanggal yang ditetapkan
*
berikut:
9 "
"
9 "
>
penyakit kusta oleh Dokter/ Petugas Puskesmas.
*9 &"
9
"8
*
#| 9 \ "
disesuaikan dengan kapasitas dan sumber daya yang ada.
Tahap kedua:
9
*
dijaring oleh kelompok kerja (target suspek adalah minimum
3/
9
%
hari pada suspek di masyarakat umum. Pasien baru yang
ditemukan pada saat pemeriksaan, dibuatkan kartu dan
diberikan pengobatan serta penyuluhan yang mendalam.
9 * "
puskesmas dalam kurun waktu 3 - 6 bulan setelah pertemuan.
26
3. Chase Survey
Chase survey
* %
"
%
berbagai sumber tentang keberadaan suspek kusta di wilayah tersebut.
Kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan suspek dan penyuluhan
kepada masyarakat di lokasi tersebut.
4. Pemeriksaan anak sekolah SD sederajat
Kegiatan ini diprioritaskan pada wilayah yang terdapat kasus anak.
|
89
a. Tujuan
39
tentang penyakit kusta.
+9
*
b. Sasaran
Guru dan murid SD/ sederajat.
c. Pelaksanaan
Sebelum dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu diberikan
penyuluhan tentang kusta kepada murid-murid dan guru-guru.
*
Kusta maka perlu dirujuk ke Puskesmas untuk pemeriksaan lebih
lanjut. Jumlah anak yang diperiksa dan kasus baru yang ditemukan
*
a. Tujuan
39
+9
penyakit kusta.
{9
dan bidan desa dalam pengendalian penyakit kusta.
9
b. Sasaran
8\ !
9
masyarakat.
c. Pelaksanaan
39 Pertemuan dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
"
^`
*
\
pelaksana pertemuan.
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
27
28
BAB V
KECACATAN DAN REHABILITASI
A. LATAR BELAKANG
Program pemerintah untuk mengendalikan penyakit kusta sudah berjalan ke
**
"
**
+//"
**
akibat kusta justru meningkat sesudah pengobatan berakhir.
\
**
|
#>
"
%
%#%%
%Enhance Global
strategy !f +/33>+/36
"
bagian dari program pengendalian penyakit kusta.
+/33 |~8United
+
-
/0# yang menyatakan
"
%
(19
"
~ {&
2009 pasal 139 ayat 2 yang menyatakan bahwa Pemerintah wajib menjamin
%
%
%
% *
Untuk itu, pemerintah dalam hal ini program pengendalian kusta nasional
bertanggung jawab untuk memenuhi hak klien dalam hal rehabilitasi.
B. PENGERTIAN
Menurut 2
$
3
89**
*{
%8impairment9
|8
-
4
9
8
49
% # %
% #
"
" %
"
5+ 6
789
&
/ :
Disability
"**#
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
29
9
%
89
2. Pendidikan
**
b. Melakukan advokasi tentang hak anak untuk mendapatkan
pendidikan dan perlakuan yang sama di sekolah, bekerjasama
dengan dinas pendidikan.
3. Kehidupan sosial-ekonomi dan pemberdayaan
a. Membentuk kelompok mandiri (self help group9
%
pemberdayaan sosial ekonomi yang ada di masyarakat, misalnya
>
8~
9
* %
untuk mendapatkan pelayanan konseling
30
31
32
BAB VI
PENGELOLAAN LOGISTIK
KETERSEDIAAN
OBAT MDT
PENYIMPANAN &
PENDISTRIBUSIAN
& * %
|
&
di Puskesmas, Kabupaten, Propinsi dan Pusat. Selain itu pengelolaan yang
|"*
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
33
$
&&
&#
'*
#
+
&
a. Perencanaan
39
&
>
\> \> \> \>
Perhitungan menggunakan blister ini selain untuk memudahkan
persediaan dan mengawasi penggunaannya, juga disesuaikan
*!f
&
+9 Formulir standar permintaan MDT harus digunakan untuk
menghitung kebutuhan
9 >3
9 >+
*9 >{
9 >
{9 &
3
kabupaten serta puskesmas/UPK, ditambahkan pada kebutuhan
8^>&9
9
&*~
!f%
b. Penyimpanan dan pendistribusian
39 Register stok obat untuk masing-masing kategori dibuat seragam
9 >3\
9 >+\7
*9 >{\
9 >\7
+9
*"
%
pengiriman persediaan MDT adalah sebagai berikut:
9
9
*9
9
c. Ketersediaan
Untuk menghindari kekurangan dan memudahkan pengepakkan
serta pengiriman tepat waktu maka:
39 %
35
kebutuhan propinsi dihitung berdasarkan permintaan dari kabupaten/
8
&>+97
keterlambatan memperoleh MDT dari pusat, serta menghindari
keterlambatan pendistribusian ke kabupaten, maka kebutuhan dihitung
berdasarkan pada laporan tribulan terakhir yang tersedia dari semua
kabupaten/kota di propinsi itu.
8
9
89
*
36
37
Catatan:
% & %
penjelasan yang mungkin dibutuhkan.
6. Formulir Monitoring MDT-5; Pusat (lampiran 9e)
Formulir ini digunakan untuk memantau permintaan dan penyediaan
3//
!f
Monitoring ini akan membantu pusat mengatur kembali penyediaan
dimana diperlukan.
7. Untuk menghitung kebutuhan prednison untuk pasien reaksi berat
#
a. Kebutuhan predison : jumlah kasus yang mengalami reaksi berat x
336 tab.
`~^
berulang x 360 tab.
38
BAB VII
PROMOSI PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
DAN KONSELING PASIEN KUSTA
39
9
9 f %8\
>
9
9 f ! 8 ! !7 f!7~
>
9
3/9
8" "
&
9
339
8&
\
9
3+9^
c. Sasaran Tersier
Sasaran tersier adalah individu, kelompok dan organisasi yang
memiliki kewenangan untuk membuat kebijakan dan keputusan
dalam mendukung upaya pengendalian penyakit kusta.
Sasaran tersier tersebut adalah:
39 Kepala Wilayah/Daerah
+9 Pimpinan dan atau anggota DPRD
{9 %\
9 8
9
69 Pimpinan media massa.
4. Strategi Promosi Kesehatan
QX
&
39
7#
*
%
kegiatan pengendalian kusta sesuai dengan bidang dan keahlian
masing-masing.
+9 ^
Adanya komitmen, kebijakan dan dana untuk mendukung upaya
pengendalian penyakit kusta.
{9
9
orientasi
9
*
kopi, negosisasi
*9 Demonstrasi, kampanye
9 !*
di koran.
b. Bina Suasana
39
\
*
yang mendukung upaya pengendalian penyakit kusta.
+9 ^
9 &*
terhadap upaya pengendalian penyakit kusta
9 &"
{9
9
9 Seminar
*9 ^
9 Sarasehan
9 Studi banding
%9 Dialog terbuka
c. Gerakan Masyarakat
39
'
%
kesadaran, kemauan individu dan masyarakat agar mau dan
8
9
kusta.
+9 ^
Adanya upaya masyarakat baik individu maupun kelompok
*
Adanya masyarakat baik individu maupun kelompok untuk
membawa pasien ke petugas kesehatan.
{9
9
%
*
9 \
*9 Forum pertemuan di masyarakat
9 Kunjungan rumah
9 " *
ke tenaga kesehatan atau rujukan (oleh, untuk dan dari
9
B. KOMUNIKASI
#
Komunikasi adalah suatu proses penyampaian pesan yang dilakukan
" *
persamaan antara sumber dan penerima pesan.
2. Komponen Komunikasi
Komponen komunikasi terdiri dari:
%
8
9
%
89
*
%
disampaikan kepada komunikan.
d. Saluran atau media adalah alat yang dipakai untuk meyampaikan
%
*
*"
*
+9
lebih baik anda berterus terang mengatakan hal itu, dari pada
*
*
{9
* \
*%
9 \
Jaganlah mendengarkan dengan sejumlah gagasan atau dengan
\
pendapat orang lain.
69
%
&
%
makna yang disampaikan pasien.
9
Fokuskan pada isi pesan bila pasien membosankan anda.
9 >
9
Abaikan dulu masalah lain yang sedang anda hadapi, pusatkan
%
c. Keterampilan memberikan pujian
Pujian perlu diberikan kepada pasien yang telah berbuat sesuatu
atau untuk hal yang berguna yang telah dilakukannya. Memberikan
" *
>
>
yang dapat dilakukan oleh pasien di masa selanjutnya.
d. Keterampilan memberikan nasehat
~
\
* "
>
Jelaskan mengapa hal itu berbahaya dan berikan nasehat yang tepat
\
mungkin, menggunakan gambar atau obyek nyata untuk membantu
penjelasan.
50
51
52
BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
*
%
program pengendalian penyakit kusta.
&"
*
3 %
+
+ |
intervensi.
3. Mengetahui kemajuan program
*
*
program P2 Kusta.
A. PENCATATAN
*
*
>
+
1. Di Unit Pelayanan Kesehatan
89
*
%
8^39
%
saat pasien didiagnosis dan mendapat pengobatan. Kartu ini
disimpan di puskesmas atau UPK dimana pasien berobat.
% *
39 ~
+9 8"
9
{9
|
9
9 \
%
>6?
-#
9 ^
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
53
%
&8
*9
39 &>3 \
+9 &>+ \7
{9 &>{ \
9 &> \7
&>{&>8
*9
2. Kabupaten / Kota
*
program kusta di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan sistem
*
*
+ ~
*
*
*
a. Register P2 kusta kabupaten yang merupakan rekapitulasi register
\\
b. Data pokok program P2 kusta
*
&8
9
&>+&>8
9
3. Propinsi
%
*
berikut:
a. Rekapitulasi laporan program P2 kusta kabupaten
b. Data pokok program P2 kusta
*
&8^9
&>3&>8
9
B. PELAPORAN
Pelaporan adalah penyampaian hasil-hasil kegiatan pelaksanaan program
P2 kusta di suatu wilayah kerja pada jangka waktu tertentu dengan benar
dan tepat waktu.
1. Formulir Laporan
a. Untuk puskesmas copy \ \
"
^ &
+
8
9
\ \
dinas kesehatan provinsi dalam bentuk laporan tribulan.
* ^
+ 8
9
^
"
">^
^ 8
9
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
55
^
*
"""
kegiatan selama setahun sehingga diketahui pelaksanaan program
kusta di wilayahnya
Ditjen PP & PL
^
Tribulan
Propinsi
Kabupaten
Se
ap tribulan copy Mon/Reg
Puskesmas
UPK lain
RS Kabupaten
Keterangan :
Jalur laporan Copy Monitoring/Register
Jalur umpan balik dari Kabupaten ke Puskesmas/UPK lain
Jalur laporan Tribulan kabupaten LT P2 Kusta
Jalur umpan balik pusat ke propinsi dan kabupaten
56
BAB IX
SUPERVISI
A. PENGERTIAN SUPERVISI
#
| "
petugas kesehatan melalui pengembangan pengetahuan, perbaikan
#"
Supervisi bukanlah suatu kegiatan yang bertujuan untuk menemukan
kesalahan, akan tetapi lebih merupakan suatu alat untuk membantu
%
"
#
"
" #
kenyataannmya supervisi akan melakukan kedua kegiatan tersebut, karena
sebelum melakukan supervisi, supervisor akan memeriksa laporan yang
ada untuk melihat bagaimana pelaksanaan program di UPK atau wilayah
tersebut.
#
* %
*
\
#
1. Kepribadian dari supervisor
Supervisor yang baik adalah mempunyai kepribadian menarik, ramah
* "
*
**
ditemui petugas kesehatan.
+ *#
# #
laporan dari unit kesehatan yang akan disupervisi, temuan supervisi
3. Pemberitahuan jadwal kunjungan supervisi
#*
sesuai dengan tujuan supervisi sebenarnya, yaitu pembinaan.
57
}
#
}
#
>
" #
}
tersebut, akan dinilai hasil kerja seorang petugas kesehatan.
6 *
# |
"
\
#
8f& on the job training9
*
6. Umpan balik (feed back9
# * *
masalahnya dengan pimpinan UPK dan bila perlu dengan pimpinan yang
lebih atas.
B. TUJUAN SUPERVISI
3
#
2. Mengatasi kesulitan yang dihadapi
3. Memperbaiki kinerja petugas
C. TINGKATAN SUPERVISI
1. Kabupaten/Kota ke puskesmas atau unit pelayanan kesehatan
a. Frekuensi
#
yang bermasalah bisa dikunjungi lebih sering.
b. Hal-hal yang diperiksa
*
& follow up
*
**
*
2. Propinsi ke Kabupaten/Kota
a. Frekuensi
#
kabupaten/kota yang bermasalah bisa dikunjungi lebih sering.
b. Hal-hal yang diperiksa
|
%#*
3. Pusat ke Propinsi
a. Frekuensi
Supervisi sebaiknya dilakukan minimal
58
*
D. TAHAPAN SUPERVISI
1. Tahap Persiapan
Untuk mengadakan kunjungan supervisi
a. Pelajari pelaporan dari puskesmas /kabupaten yang akan dikunjungi.
\*
* & "
39 *
+9
{9 *
>
% >% "
petugas, misalnya:
39
"
+9
{9
9 *
\}
#*
penyelesaiannya. Hal ini banyak bergantung pada sasaran yang akan
#*
atau Wasor Propinsi /Kabupaten
% &*%
39
*
+9 f
#8
9
{9 !* 8
**9
&
%
39 &
+9
{9 \
9 ^
69
0 :
Tidak dikerjakan
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
59
60
BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
Pada prinsipnya semua kegiatan harus dimonitor dan dievaluasi, baik dari aspek
masukan, proses dan keluaran. Monitoring dan evaluasi adalah merupakan
kegiatan untuk melihat penampilan program. Monitoring melihat saat
pelaksanaan kegiatan sedangkan evaluasi melihat hasil pelaksanaan program
* #
A. MONITORING
Monitoring adalah salah satu kegiatan manajemen yang bertujuan
| *
diketahui adanya masalah. Dengan kata lain, monitoring adalah suatu
*
*
*
*
^
%
"
%
*
*
% 7
"
keluar dan dampak (outcome9
*
prioritas kegiatan yang perlu dimonitor.
B. EVALUASI
`#
*"
f
|
8
9 "
*
Untuk dapat memonitor dan mengevaluasi program diperlukan suatu alat
%%
evaluasi dapat berbentuk jumlah, proporsi, rasio atau rate.
61
Q\\# (J9
7
**+
3/////7q
*
dini.
Rumus:
**+
dalam periode satu tahun
-------------------------------------------------------------------------x 100.000
Jumlah penduduk.
62
63
"
%|
pengobatan MDT.
**&
**"**
saat RFT, diantara jumlah kasus yang sudah dinyatakan RFT pada
%#
f
&
Rumus:
**
"**
pada saat dinyatakan RFT pada periode satu tahun
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>3//
Jumlah kasus yang sudah dinyatakan RFT pada periode
yang sama
Tata Laksana Program Kusta Di Indonesia
65
66
Bagian Kedua
BAB XI
DIAGNOSIS, DIAGNOSIS BANDING DAN KLASIFIKASI
A. DIAGNOSIS
Penyakit kusta adalah penyakit menular, menahun dan disebabkan oleh
kuman kusta (Mycobacterium leprae) yang bersifat intraselular obligat.
%%
|
nafas bagian atas, kemudian dapat ke organ tubuh lainnya kecuali susunan
%7|
dicari kelainan yang berhubungan dengan gangguan saraf tepi dan kelainan
yang tampak pada kulit.
Untuk menetapkan diagnosis penyakit kusta perlu dicari tanda-tanda utama
atau tanda kardinal (cardinal signs), yaitu:
3
8
9
*8 9
8989
2. Penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi saraf.
Gangguan fungsi saraf ini merupakan akibat dari peradangan saraf tepi
8%9
Gangguan fungsi saraf ini bisa berupa:
'%
b. Gangguan fungsi motoris: kelemahan (paresis) atau kelumpuhan
(paralisis) otot
c. Gangguan fungsi otonom: kulit kering dan retak-retak.
3. Adanya basil tahan asam (BTA) di dalam kerokan jaringan kulit (slit skin
smear).
Seseorang dinyatakan sebagai penderita kusta bilamana terdapat satu dari
tanda-tanda utama di atas. Pada dasarnya sebagian besar penderita dapat
di diagnosis dengan pemeriksaan klinis. Apabila hanya ditemukan cardinal
sign kedua, perlu dirujuk kepada wasor atau ahli kusta. Jika masih ragu
orang tersebut dianggap sebagai penderita yang dicurigai (suspek).
Tanda-tanda tersangka kusta:
1. Tanda-tanda pada kulit
\*
8
ditemukan) dan atau plakat pada kulit, terutama di wajah dan telinga
\*
* \*
67
68
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BERCAK MERAH
Gambar 11.1a.
Psoriasis
Bercak merah berbatas tegas,
dengan sisik berlapis - lapis
Gambar 11.1b.
Tinea Circinata
Bercak meninggi, sering meradang,
mengandung vesikel/krusta
Gambar 11.1c.
4
Q
Lesi di daerah sebore (berminyak)
dengan sisik kuning berminyak
%
69
Gambar 11.2a
>
Pigmen kulit hilang total
Gambar 11.2 b
/
>Q
Punggung tampak lesi berupa plak
hipopigmentasi dengan skuama
halus & berbatas tegas
Gambar 11.2c
Pityriasis alba
Makula bentuk bundar / oval
dengan sisik, rasa raba normal
70
Gambar 11.3a
! "
Gambar 11.3b
# #
- Nodus lunak berwarna biru keunguan,
lokalisata (terutama pada kaki)
- Pemeriksaan BTA (-)
Gambar 11.3c
$#%
71
C. KLASIFIKASI
Setelah seseorang di diagnosis menderita kusta, maka tahap selanjutnya
|
X
|
a. Manifestasi klinis, yaitu jumlah lesi kulit, jumlah saraf yang terganggu.
"
8\&79 %%
2. Tujuan
|
a. Jenis pengobatan.
b. Lama pengobatan.
**
_ <
X
"
|
|
|
>
|
|!f
|
(kekebalan seluler) dan jumlah kuman.
Gambar 11.1
3+
!f
|
|
+
8\9
8\9
|
72
MB
Jumlah > 5
Lebih dari 1 saraf
\&7 %
$ & '$
`
'$
&
|
penyakit kusta adalah sebagai berikut:
*
*
PB
Distribusi
Unilateral
atau
bilateral asimetris
Permukaan bercak Kering, kasar
Batas bercak
Tegas
Jelas
bercak
Deformitas
Proses terjadi lebih
cepat
Ciri-ciri khas
-
MB
Bilateral simestris
Halus, mengkilap
Kurang tegas
Biasanya kurang jelas
Terjadi pada tahap lanjut
Madarosis, hidung pelana,
wajah
singa
(facies
leonina9
pada laki-laki
73
Bagan 11.1
74
Bercak >5
Saraf > 1
BTA (+)
MB
Bercak 1-5
Saraf 1
BTA (-)
PB
Ada
Ragu
Tanda Utama
f
#
3-6 bulan
Tidak Ada
Atau
Rujuk
Bukan Kusta
Tersangka
Kusta
BTA
Tidak Ada
Ragu
Ada
Tanda Utama
BAB XII
PEMERIKSAAN KLINIS DAN CHARTING
A. PEMERIKSAAN KLINIS
diagnosis kusta.
1. Anamnesis
Pada anamnesa ditanyakan secara lengkap mengenai riwayat
penyakitnya.
*
b. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama
8 9
*
c. Riwayat pengobatan sebelumnya
q
a) Tempat
Tempat pemeriksaan harus cukup cahaya, sebaiknya diluar
atau didalam ruangan dengan sinar yang cukup, dengan
arah sinar oblik/miring.
Sebaiknya menjaga kenyamanan orang yang diperiksa.
9 !
Pemeriksaan diadakan pada siang hari agar mendapatkan
cukup cahaya matahari.
*9 f
Diberikan penjelasan kepada yang akan diperiksa dan
keluarganya tentang cara pemeriksaan. Periksa seluruh
badan.
Sedapat mungkin seluruh tubuh diperiksa, dengan memper
>
75
v
Pemeriksaan dilakukan pada saraf-saraf tepi yang paling sering
*
+
v
Pada umumnya cacat kusta diakibatkan kerusakan pada saraf%"
76
Saraf facialis
Saraf auricularis magnus.
Saraf medianus
Saraf radialis
Saraf ulnaris
Saraf peroneus
communis
%
Gambar 12. 1
77
*
x
v
z v
'
Auricularis
magnus
Facialis
Ulnaris
|
kelopak mata agar
bisa menutup
|
jari manis dan jari
kelingking
Medianus
|
jari, telunjuk dan
jari tengah
Radialis
Kekuatan
pergelangan
tangan
Kekuatan
pergelangan kaki
|"
kaki
Peroneus
communis
Tibialis
posterior
x
z
|
area belakang
telinga
Rasa raba
telapak tangan:
jari kelingking
& separuh jari
manis
Rasa raba telapak
tangan bagian ibu
jari, telunjuk, jari
tengah, separuh
jari manis
{
|
kelenjar keringat,
kelenjar minyak
dan pembuluh
darah
v
Berikut adalah prosedur umum pemeriksaan perabaan saraf
%
- Apakah ada penebalan / pembesaran.
- Apakah saraf kiri & kanan sama besar atau berbeda.
> 7%
78
%
%
%"
%
*
z v|
Tangan kanan pemeriksa memegang lengan kanan bawah
penderita dengan posisi siku sedikit ditekuk sehingga lengan
pasien relaks.
Medial/dalam
Gambar 12.1a
Medial/dalam
Gambar 12.1b
79
Gambar 12.2b
Gambar 12.2a
Gambar 12.2c
(_z v*
Pasien duduk relaks.
Gambar 12.3a
80
Gambar 12.3b
Gambar 12.4
x
(pemeriksaan kornea, yaitu fungsi
%&9
*
x
v| '
Posisi pasien : Tangan yang akan diperiksa di letakkan
di atas meja/paha pasien atau bertumpu pada
tangan kiri pemeriksa sedemikian rupa, sehingga
semua ujung jari tersangga (tangan pemeriksa
yang menyesuaikan diri dengan keadaan tangan
pasien) misalnya claw hand, maka tangan pemeriksa
menyangga ujung-ujung jari tersebut sesuai
lengkungan jarinya.
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
81
&
%
\
"+
%
Gambar 12.4a
Gambar 12.4b
82
Gambar 12.5a
Gambar 12.5b
Gambar 12.5c
Penilaian:
- Bila jari kelingking pasien dapat menahan dorongan ibu
"
Kuat.
>
\
"
Sedang.
>
\
"
""
Lumpuh.
Penilaian:
> \
Lemah.
>
\
Kuat.
83
Gambar 12.6a
Gambar 12.6b
Penilaian:
> \
ototnya tergolong Kuat
>
\
ototnya tergolong Sedang
>
\
Lumpuh
84
Gambar 12.7a
Gambar 12.7b
Penilaian:
> \
ototnya tergolong Kuat
>
\
Sedang
>
\
Lumpuh (Pergelangan
9
_ X
x
v*
- \
"
85
Gambar 12.9a
Gambar 12.9b
Penilaian:
-
>
\
Sedang
>
\
Lumpuh (ujung kaki
9
86
>
\*
\*
\*
"
|
Nodul
Penebalan saraf
Alis mata rontok / madarosis
Hidung pelana
Kontraktur lemas ( clawing = c )
Kontraktur kaku (
1W)
8
">"
dari anggota gerak)
Ulkus
87
88
BAB XIII
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
Slit skin smear atau skin smear atau kerokan jaringan kulit adalah pemeriksaan
sediaan yang diperoleh lewat irisan dan kerokan kecil pada kulit yang kemudian
diberi pewarnaan tahan asam untuk melihat Mycobacterium leprae. Pemeriksaan
"
~
~
skin smear banyak berguna untuk
mempercepat penegakan diagnosis, karena sekitar 7-10 % pasien yang datang
dengan lesi PB, merupakan pasien MB yang dini.
Pada pasien yang meragukan harus dilakukan pemeriksaan kerokan jaringan
kulit.
*
yang sama dengan pemeriksaan TB, maka pemeriksaan dapat dilakukan di
Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang memiliki tenaga serta fasilitas
untuk pemeriksaan BTA.
A. TUJUAN
1. Membantu menentukan diagnosis penyakit kusta, terutama pada kasus
tersangka (suspect) kusta
+
|
3. Membantu diagnosis pasien relaps dari pasien yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan
4. Membantu menilai hasil pengobatan (pemeriksaan dilakukan minimal 2
kali, yaitu awal pengobatan dan saat RFT)
B. PERSIAPAN PENGAMBILAN SKIN SMEAR
Perlengkapan (lihat gambar 13.1)
1. Kaca obyek baru dan kotak kaca obyek (slide box)
2. Skalpel (tangkai pisau ukuran No. 3 dan pisau No. 15)
3. Lampu spiritus (bunsen)
4. Spiritus/alkohol
5. Kapas
6. Korek api
7. Pensil kaca
8. Penjepit kaca obyek
89
Mata Pisau
Scalpel dan
tangkainya
Plaster
Sarung Tangan
Kotak sampah
untuk pisau
scalpel yang
sudah dipakai
Lampu Spiritus
Gambar 13.1
Tempatkan semua material dan perlengkapan yang anda butuhkan di atas
meja yang bersih. Juga formulir permintaan pemeriksaan kaca obyek dan
penanda (marker) atau label penanda kaca obyek.
Petugas yang melakukan pemeriksaan kerokan jaringan kulit adalah :
"
skin
smear
!
Berikan penjelasan pada pasien
Mintalah pasien untuk duduk dengan tenang. Jelaskan apa yang akan
pertanyaan yang muncul dari pasien. Catat permintaan pada formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium.
C. BEBERAPA KETENTUAN LOKASI PENGAMBILAN KEROKAN JARINGAN
KULIT
1. Ambillah kerokan jaringan dari 2 atau 3 tempat
a. Cuping telinga kanan dan kiri
8
9%
(lihat Gambar 13.2)
90
Gambar 13.2
+
%8
9
smear
%
smear
%
{
*
ditemukan kelainan kulit di tempat lain.
4. Pemeriksaan ulang dilakukan di tempat kelainan kulit yang sama dan
5. Sebaiknya petugas yang mengambil dan memeriksa sediaan apus
"
gambaran klinis terhadap hasil pemeriksaan bakteriologi
D. CARA PENGAMBILAN SEDIAAN SLIT SKIN SMEAR
1
< Cucilah tangan (1) lalu kenakan sarung tangan
7
*
tergores.
Beri tanda atau nomor pada bagian bawah kaca obyek
*
8+9
Nomor ini harus sama dengan nomor yang tertera pada
lembar permintaan pemeriksaan skin smear.
< Bersihkan lokasi kulit tempat pengambilan skin smear
2
dengan kapas alkohol. Biarkan mengering.
< Nyalakan api spiritus
< Pasanglah bisturi (mata pisau skalpel) pada gagangnya.
Jika anda memasangnya dengan posisi mata pisau
91
<
92
E. CARA PEWARNAAN
Buatlah pewarnaan dengan menggunakan metode Ziehl-Neelsen.
Pewarnaan dengan dengan carbol fuchsin 0,3%. Bilaslah pewarnaan dengan
asam alkohol 3% untuk menghilangkan semua warna, kecuali pada M.
leprae. Lakukan pembilasan dengan methylene blue 0,3%. Basil kusta akan
>
Peralatan
Botol yang mengandung :
larutan carbol fuchsin 0,3%,
asam alcohol 3% ,
larutan methylene blue 0,3%,
lampu spiritus (Bunsen),
jam, wadah dengan air mengalir,
pipet, besi penyangga rak kaca
obyek, kertas
, sarung tangan
\*
^*
3/*
*
1. Pewarnaan
a. Sebelum digunakan, saringlah carbol fuchsin 0,3% menggunakan
kertas saring biasa.
b. Tutupi seluruh permukaan kaca obyek dengan larutan carbol
fuchsin (1)
* *
>
sampai uap carbol fuchsin
8+9
reagens dan panaskan kembali.
\>
8{9
*
menjadi merah tua
93
2. Pelunturan
a. Tetesi permukaan kaca obyek sampai tertutup dengan asam
{
3/89
b. Metode lain adalah dengan menggunakan asam sulfat 25%
selama 10 menit. Bilas perlahan dengan air. (5)
3. ""
a. Tetesi sediaan dengan methylene blue selama 1 menit.(6)
b. Bilas dengan air (7) dan biarkan kaca obyek mengering di
rak pengeringan dengan posisi miring dengan sisi apusan
menghadap ke bawah. (8) Sekarang apusan siap dibaca.
F. PEMBACAAN
1. BENTUK-BENTUK KUMAN KUSTA YANG DAPAT DITEMUKAN DALAM
LAPANGAN MIKROSKOP
a. Bentuk utuh (solid)
39
2) Mengambil zat warna secara merata
3) Panjang kuman 4 kali lebarnya
b. Bentuk pecah-pecah (fragmented)
1) Dinding sel terputus mungkin sebagian atau seluruhnya
+9
$
c. Bentuk granular (granulated)
>
94
d. Bentuk globus
Beberapa BTA utuh atau fragmented/granulated mengadakan
ikatan atau kelompok.
Kelompok kecil 40-60 BTA. Kelompok besar 200-300 BTA.
e. Bentuk clumps
Beberapa bentuk granular membentuk pulau-pulau tersendiri (lebih
dari 500 BTA)
95
Cara Huruf Z
96
0
1+
2+
3+
4+
5+
6+
$
0 BTA dalam 100 LP, hitung 100 lapangan pandang
1-10 BTA dalam 100 LP, hitung 100 lapangan pandang
1-10 BTA dalam 10 LP, hitung 100 lapangan pandang
1-10 BTA dalam rata-rata 1 LP, hitung 25 lapangan pandang
10-100 BTA dalam rata-rata 1 LP, hitung 25 lapangan pandang
100-1000 BTA dalam rata-rata 1 LP, hitung 25 lapangan pandang
> 1000 BTA atau 5 clumps ditemukan dalam rata-rata 1 lapangan
pandang : hitung 25 lapangan pandang
39 &
2) Bilas kaca obyek dengan xylene (xylol), jangan dihapus.
3) Simpan kaca obyek dalam kotak kaca obyek untuk kontrol
kualitas (quality control).
9 *
*
dimusnahkan atau didesinfeksi, dididihkan dan dicuci untuk
8
"
9 *
kulit lain atau pemeriksaan sputum.
5) Sampaikan hasil pemeriksaan pada petugas yang meminta
apusan kulit.
Catatan:
%
\>\
\
3//
%
juga untuk menilai hasil pengobatan dan membantu menentukan
resistensi terhadap obat.
97
X
z
5+
4+
4+
4+
17+
5
6
3
4
18
17+
4
+6
x
q
Granulated
95
94
97
96
382
18
18+382
3//6/
Catatan:
>
**%8>9
%89"
- Bagi petugas Puskesmas/Kabupaten/Propinsi yang sudah
" %
bakteri.
``77~`~~7~'^7~
Pemeriksaan penunjang lain dapat dilakukan di rumah sakit rujukan
yang memiliki fasilitas terkait. Pemeriksan tersebut, antara lain:
1. Histopatologi
2. Serologis
3. /4
(PCR)
98
BAB XIV
PENGOBATAN
Kemoterapi kusta dimulai tahun 1949 dengan DDS sebagai obat tunggal
(monoterapi DDS). DDS harus diminum selama 3-5 tahun untuk PB, sedangkan untuk MB 5-10 tahun, bahkan seumur hidup. Kekurangan monoterapi DDS
"
persisters serta terjadinya pasien
defaulter3f
3+!f
=
Drug Therapy8&9\\
A. TUJUAN PENGOBATAN MDT
Tujuan pengobatan adalah:
1. Memutuskan mata rantai penularan
2. Mencegah resistensi obat
3. Memperpendek masa pengobatan
4. Meningkatkan keteraturan berobat
5. Mencegah terjadinya cacat atau mencegah bertambahnya cacat yang
sudah ada sebelum pengobatan.
MB ke orang lain terputus. Cacat yang sudah terjadi sebelum pengobatan
&
\
*
menjadi resisten/kebal terhadap MDT, sehingga gejala penyakit menetap,
'"
%
B. REGIMEN PENGOBATAN MDT
=
8&9
%
%
%
Berikut ini merupakan kelompok orang yang membutuhkan MDT:
1 Pasien yang baru didiagnosis kusta dan belum pernah mendapat MDT.
2 Pasien ulangan, yaitu pasien yang mengalami hal-hal di bawah ini:
a. Relaps
b. Masuk kembali setelah default (dapat PB maupun MB)
c. Pindahan (pindah masuk)
'
|
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
99
&
!f
$
Dewasa
Pengobatan bulanan: hari pertama (obat diminum di depan petugas)
+
%{//8//9
3
3//
Pengobatan harian : hari ke 2-28.
3
3//
Satu blister untuk 1 bulan. Dibutuhkan 6 blister yang diminum selama
6-9 bulan.
#
'$
Dewasa
Pengobatan bulanan: hari pertama (obat diminum di depan petugas)
+
%{//8//9
{
3//8{//9
3
3//
Pengobatan harian : hari ke 2-28
3
6/
3
3//
Satu blister untuk 1 bulan. Dibutuhkan 12 blister yang diminum selama
12-18 bulan.
_ '*$ &
Pengobatan bulanan: hari pertama (obat diminum di depan petugas)
+
%36/{//
3
6/
Pengobatan harian : hari ke 2-28.
3
6/
Satu blister untuk 1 bulan. Dibutuhkan 6 blister yang diminum selama
6-9 bulan.
! '*'$ &
Pengobatan bulanan: hari pertama (obat diminum di depan petugas)
+
%36/{//
{
6/836/9
3
6/
100
&
Rifampisin
Berdasarkan
berat badan
&
&
&
Keteran
300 mg/
bln
450 mg/
bln
600 mg/
bln
Minum
di depan
petugas
100 mg/
bln
Minum
di depan
petugas
100 mg/
hari
Minum di
rumah
25 mg/bln 50 mg/bln
DDS
25 mg/
hari
50 mg/
hari
*Sesuaikan dosis bagi anak-anak yang lebih kecil dari 10 tahun. Misalnya, dapson 25mg/hari dan rifampisin 300 mg/
bulan (diawasi).
101
Tabel 14.2
*
'$
<
Rifampisin
Dapson
&
&
&
300mg/bln 450
bln
&
mg/ 600mg/bln
25mg/bln
50mg/bln
100mg/bln
Berdasarkan
25mg/bln
berat badan*
50mg/bln
100mg/bln
Keteran
Minum
di depan
petugas
Minum
di depan
petugas
Minum di
rumah
Minum
di depan
petugas
Minum di
rumah
*Sesuaikan dosis bagi anak-anak yang lebih kecil dari 10 tahun. Misalnya, dapson 25mg/hari dan rifampisin 300 mg/
bulan (diawasi). Lampren 50 mg 2 kali seminggu, dan lampren 100 mg/bulan (diawasi)
102
Blister PB
Dewasa
Anak-anak
Dewasa
Anak-anak
Blister MB
103
Nama Obat
Rifampisin
Reassurance
(Menenangkan penderita
dengan penjelasan yang
benar) Konseling
Konseling
104
105
Gambaran klinis berupa gejala awal yang mendadak berupa lesi kulit
"
|
%
%
yang mendapat dapson beberapa minggu setelah terapi dimulai.
Pada keadaan yang parah, lesi makulopapular dapat disertai dengan
peradangan, papul eritematosa, plak, vesikel, pustul, edema, kemudian
deskuamasi (bersisik) kulit. Kelainan organ dalam pada SD melibatkan
antara lain hepar, kelenjar limfe, sel darah merah, sumsum tulang,
ginjal, jantung, paru, limpa, usus dan pankreas. Gejala dan tanda lain
dapat berupa malaise, mialgia, pruritus, nyeri tenggorok, mual, muntah,
% #
%
% %
*
"
&"
%
*
tatalaksana SD. Transfusi darah diperlukan pada anemia berat.
"
organ dalam atau terjadi lesi di mukosa walaupun tanpa keterlibatan
organ dalam. )1
dari 1 bulan karena dapson bertahan di jaringan sampai 35 hari, akibat
60 mg/hari (0,8-2 mg/kg berat badan) selama 5 hari, lalu perlahan lahan
3/6
3
7
*
% "
%
$
3-4 minggu pada sebagian besar pasien.
Pada pasien kusta, terapi MDT tanpa dapson dapat dilanjutkan
setelah SD mereda. Pasien MB melanjutkan terapi dengan rifampisin
dan klofazimin. Sedangkan pasien PB mendapatkan rifampisin dan
%$
106
&
%
%//
q //
3//
mg/bulan selama 24 bulan;
%$ 6/ q //
100 mg/hari selama 6 bulan dilanjutkan klofazimin 50 mg/hari,
q //
%$6/
3//
mg/hari selama 18 bulan;
%//
%$6/
3//
bulan selama 12 bulan;
%//
%$6/ +6/
mg/hari selama 12 bulan.
Prognosis umumnya baik, namun terdapat beberapa laporan adanya
&
%
_ ~
Dosis yang dipakai pada regimen MDT sangat jarang menimbulkan efek
samping yang berat, antara lain:
a. Gangguan saluran cerna
Mual, muntah, nyeri perut dan diare. Nyeri perut terjadi karena
endapan kristal lampren dalam usus halus menyebabkan terjadinya
q "
"
b. Hiperpigmentasi kulit dan mukosa (perubahan warna kulit menjadi
*
9 %
% #7
>3+
c. Kulit dan mukosa kering. Dapat disertai berkurangnya keringat dan
airmata. Sebaiknya pasien diberitahukan bahwa hal ini juga akan
menghilang setelah pengobatan selesai.
d. Lain-lain: perubahan warna keringat, dahak dan urin, serta aritmia
karena hipokalemia.
v
Efek samping lampren biasanya dapat ditolerir sehingga pengobatan
8 %9 &
|
107
108
^
"
default yang kemudian
kembali lagi, dalam program nasional adalah sebagai berikut:
Tabel 14.4
<
*
Default
Pemerikpertama kali |
Hasil
Masih ada
%
\
ada tanda
%
Default
kedua kali
Penderita
lebih dari 2
kali default
(hibitual
defaulter)
Dalam
'
f
Masukkan
dari awal
dalam
dengan
monitoring
regimen
pengobatan
sesuai
kolom
dengan hasil Ulangan
pemeriksaan sebagai
Masuk
Kembali
Tidak perlu
Sesuai hasil
rujukan
Teruskan
monitoring
pengobatan
hingga
lengkap
Sesuai hasil
rujukan
Konseling dan
lengkapi sisa
pengobatan
terakhir yang
kurang
Teruskan
monitoring
pengobatan
hingga lengkap
Teruskan sisa
pengobatan
sampai
lengkap
Rujuk untuk Perlu penmenentukan gobatan
pengobatan Tidak perlu
pengobatan
Jika rujukan
mungkinkan
109
8. Relaps/kambuh
&
|
kusta yang memiliki kemampuan klinis dalam mendiagnosis relaps.
Untuk relaps MB, jika pada pemeriksaan ulang BTA setelah RFT terjadi
\+
diagnosis. Pasien tersangka relaps sebaiknya dikonsultasikan/dirujuk
Untuk orang yang pernah mendapat pengobatan dapson monoterapi
8
&9
%*
maka pasien tersebut dimasukkan dalam kategori relaps dan diberi
MDT.
&
|default.
10. Pada keadaan-keadaan khusus (misalnya akses yang sulit ke pelayanan
kesehatan) dapat diberikan sekaligus beberapa blister disertai dengan
penyuluhan lengkap mengenai efek samping, tanda-tanda reaksi, agar
secepatnya kembali ke pelayanan kesehatan.
110
BAB XV
REAKSI KUSTA
**
>
kannya. Cacat kusta terjadi akibat gangguan fungsi saraf pada mata, tangan
atau kaki. Semakin lama waktu sejak saat pertama ditemukan tanda dini
**
akibat terjadinya kerusakan saraf yang progresif.
Salah satu penyebab terjadinya kerusakan akut fungsi saraf adalah reaksi kusta.
% % *
upaya pencegahan dini cacat kusta. Bila kerusakan saraf terjadi kurang dari 6
*"%
yang permanen. Pada cacat permanen, yang dapat dilakukan hanya upaya
mencegah pertambahan cacat dan rehabilitasi medis.
Ada 2 jenis cacat kusta, yaitu \\
yang disebabkan langsung oleh
#
"
M. leprae, claw hand dan kulit kering; sedangkan \\
terjadi akibat cacat primer, terutama akibat adanya kerusakan saraf,
Penanganan reaksi dini dan tepat merupakan salah satu upaya pencegahan
cacat primer.
&
oleh orang lain. Selanjutnya hasil pemeriksaan dicatat ke dalam formulir
***8
{9
"
pasien ke Puskesmas dan rumah sakit. Jika pasien mengalami gangguan fungsi
saraf, diperlukan pengisian formulir evaluasi pengobatan reaksi berat (lampiran
9%
*
3
+*
mengevaluasi kemajuan fungsi saraf pasien sebagai dasar dalam penentuan
Diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik pada tatalaksana reaksi
kusta.
Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan yang sangat
##
8 3 #
9 " !
mediated immunity89#
8+
9\
**
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
111
tepat maka dapat berakibat merugikan pasien. Jika reaksi mengenai saraf tepi
akan menyebabkan gangguan fungsi saraf yang akhirnya dapat menyebabkan
cacat.
Reaksi kusta dapat terjadi sebelum pengobatan, tetapi terutama terjadi selama
"
"
"
% *
*
x
\
#
#
]
#
*
Bercak luas pada wajah dan lesi
Saat puerpurium (karena peningkatan
9
>{89
melahirkan/masa menyusui
%\
~%
]
#
f
&*
\
Kehamilan awal (karena stres
mental), trimester ke-3, dan
8|9
8
infeksi penyerta)
% #
|
^>
112
Gambar 15.1a
Gambar 15.1b
]
#
&"\44!
tous)
(M. leprae) dan
terbentuk kompleks imun. Kompleks imun tersebut akan menimbulkan
q
beredar dalam sirkulasi darah kompleks imun tersebut dapat mengendap
ke berbagai organ, terutama pada lokasi dimana M. leprae berada dalam
8`~^9 % 89
%
8
%9
89 "
8%9 8 9 '"
klinis pada kulit berupa nodus, eritema, dan nyeri dengan tempat predileksi
di lengan dan tungkai. Gejala ini umumnya menghilang dalam beberapa hari
nodus lama menjadi keunguan. Perjalanan reaksi dapat berlangsung selama
{
`~^"
berat. (Gambar 15.2a dan gambar 15.2b).
Gambar 15.2a
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
Gambar 15.2b
113
7
3
+
*
#
114
Gejala tanda
] #
] #
Tipe kusta
MB.
!
Biasanya setelah
mendapatkan pengobatan yang lama,
umumnya lebih dari 6
bulan.
Keadaan umum
Peradangan di
kulit
Saraf
Dapat terjadi.
Udem pada
ekstrimitas
Peradangan pada
mata
}
keterlibatan N. V dan
~_
glaucoma, katarak dll.
Peradangan pada
organ lain
&"
ginjal, kelenjar getah
bening, dll.
(+)
(-)
{
Kulit
] #
] #
]
Berat
]
Berat
\*
menjadi
merah; yang
merah jadi
lebih merah.
Bercak
meninggi
\*
menjadi
merah; yang
merah jadi
lebih merah.
Timbul
bercak baru,
kadangkadang disertai panas dan
malaise
Nodus,
merah,
panas dan
Nyeri, dapat
menjadi
ulkus
Jumlah
sedikit
Nodus
merah, tebal,
panas dan
nyeri sering
menjadi ulkus
Jumlah
banyak
Ulserasi (-)
Edema
tangan dan
kaki (-)
Ulserasi (+)
Edema
tangan dan
kaki (+)
Saraf tepi
Membesar,
Fungsi saraf
ganggu
Membesar,
nyeri
Fungsi saraf
terganggu
Membesar,
Fungsi saraf
ganggu
Membesar,
nyeri
Fungsi saraf
terganggu
Gejala
Demam: (-)
Demam: ()
Demam: ()
Demam: (+)
Gangguan
pada
organ lain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
?
?
?
4
#?
dsb
* Catatan: Bila ada reaksi pada lesi kulit yang dekat dengan saraf,
dikategorikan sebagai reaksi berat
115
_
#
\
"
>
(gambar 15.1).
Kekebalan
humoral
Kekebalan
seluler
Jumlah
bakteri
MB
PB
TT
BT
BB
BL
WHO
LL
(gambar 15.3).
! *
Sebagian besar pasien reaksi dapat ditangani oleh petugas pengelola
program kusta di Puskesmas, namun ada kalanya harus dirujuk. Hal tersebut
tergantung pada:
&
7
penanganan reaksi
f
&
|
"
Hal ini dapat dinilai dari hasil kesimpulan pemeriksaan pada formulir
****8f9
7
&
baru terjadi dalam 6 bulan terakhir
7
%
7
7
7
**
*
116
*
Prinsip Pengobatan Reaksi berat
39
+
{9 &
4) Menghindari / menghilangkan faktor pencetus
69
8 ^9
6) Bila ada indikasi rawat inap pasien dikirim ke rumah sakit.
9 +
Pengobatan reaksi berat dapat dilihat pada Tabel 15.4
117
*
!*
*
#
~
Tipe 1 dan
2 berat
dewasa
Tipe 1 dan
2 berat anak
~
ENL berat
berulang
(dependent
steroid)
Sesuai skema
}
1) Pemberian prednison harus dibawah pengawasan dokter puskesmas/
petugas kabupaten dan harus dicatat pada formulir evaluasi
pengobatan reaksi berat
118
}
1) Lampren lepas diberikan pada penderita ENL berat, berulang
8
" + 9
terhadap steroid (steroid dependent).
2) Lampren diberikan dalam dosis tunggal, pagi hari sesudah makan,
kecuali jika keadaan terpaksa dapat diberikan secara dosis terbagi,
misalnya 3 x 1 tablet/hari atau 2 x 1 tablet/hari
SKEMA PEMBERIAN LAMPREN
300 mg/ hari atau 3 x 100 mg selama 2 bulan
200 mg/hari atau 2 x 100 mg selama 2 bulan
100 mg/hari selama 2 bulan
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
119
120
Gejala
1.
#
f
2.
3.
] #
]
1 tahun atau lebih setelah
RFT:
PB: 3 tahun pada non
lepromatosa
Borderline: 5 tahun
MB: 9 tahun
Timbulnya gejala
Umumnya dalam
4minggu-6 bulan
pengobatan atau dalam 6
bulan setelah RFT
Pada reaksi berulang
sampai 2 tahun setelah
RFT
Mendadak, cepat
Tipe kusta
BT, BB, BL
Lambat, bertahap
Gejala
4.
Lesi lama
5.
Lesi baru
6.
7.
Ulserasi
Keterlibatan saraf
8.
Gangguan sistemik
9.
BTA
] #
]
&"\
Peningkatan bentuk
granuler
$ %
\^\\
menjadi secara berurutan
menjadi BB dan BT
Excellent. Lesi membaik
dalam 2-4 minggu;
tetap membaik dengan
pengobatan 2 bulan.
Jumlahnya banyak
(-)
Terjadi keterlibatan saraf
baru; tanpa nyeri spontan;
%
gangguan motoris dan
sensoris terjadi lambat/
perlahan
Mungkin (-)
\ %
\
%
saat relaps
sedikit
$
^
$]
#
1) Eritema nodosum yang disebabkan antara lain oleh tuberculosis,
infeksi stretokokus, dan obat
+9 %
6 ]4
3) Alergi obat sistemik
9
5) Lain-lain:
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
121
8bulous disease) (untuk ENL bulosa)
8`~^
9
8`~^ 9
Cara membedakannya dapat melalui pemeriksaan kerokan jaringan
kulit dan histopatologi.
!4 dapat ditemukan kedua
83+9
122
BAB XVI
PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA CACAT
Jika mendengar kata kusta maka yang dibayangkan adalah penyakit kulit yang
\
menyebabkan kecacatan memang sudah diketahui, namun proses terjadinya
!
%
*
*
*
dini. Bahkan walaupun sudah terjadi kerusakan fungsi saraf masih mungkin
untuk menghindari terjadinya kerusakan atau kecacatan lebih lanjut.
Hilangnya penglihatan pada orang yang telah kehilangan sensibilitas kornea
atau gangguan menutup mata karena ^4sesungguhnya dapat dicegah.
Demikian juga, walaupun sudah terjadi gangguan sensibilitas pada tangan
dan kaki, sesungguhnya jari-jari tangan dan kaki, serta fungsinya masih dapat
dipertahankan.
Ada 2 jenis cacat kusta, yaitu \\
yang disebabkan langsung oleh
#
"
M. leprae, claw hand dan kulit kering; sedangkan \\
terjadi akibat cacat primer, terutama akibat adanya kerusakan saraf,
Jika penanganan reaksi yang dini dan tepat merupakan salah satu upaya
pencegahan cacat primer untuk mencegah terjadinya kerusakan fungsi saraf
8
\
_9 \
_
* **
*"
tangan, atau kaki yang sudah mengalami gangguan fungsi saraf.
+\\
Terjadinya cacat tergantung dari fungsi serta saraf mana yang rusak. Diduga
kecacatan akibat penyakit kusta dapat terjadi lewat 2 proses:
|
M.leprae ke susunan saraf tepi dan organ (misalnya:
mata)
8
\
_9
Secara umum fungsi saraf ada 3 macam, yaitu fungsi motorik memberikan
kekuatan pada otot, fungsi sensorik memberi sensasi raba, nyeri dan suhu
serta fungsi otonom mengurus kelenjar keringat dan kelenjar minyak.
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
123
Sensorik
Motorik
Otonom
Anestesi
89
Kelemahan
'
"
Tangan/
rasa
Tangan/
q
berkurang
&
*>*
Luka
Infeksi
>"
bengkok/
kaku
Infeksi
Luka
absorbsi
Buta
Absorbsi
Buta
Infeksi
124
*
X
#
v v
z v
x
'
z
{
Facialis
Kelopak mata
Ulnaris
tangan bagian jari
manis dan kelingking
Medianus
"
"
jari tengah lemah,
tangan bagian ibu jari,
jari telunjuk dan jari
tengah
Radialis
Tangan lunglai
Peroneus
Kaki semper
Tibialis
posterior
Kekeringan dan
kulit retak akibat
kerusakan
kelenjar keringat,
minyak dan aliran
darah
Mata
* q
7
}
opasitas pada kornea serta
gangguan visus berat (visus < 6/60:
"
jarak 6 meter).
125
!f
7th :3& 7; 44`
on Leprosy mengenai masalah mata. Bila sebelumnya semua jenis kelainan
mata dikategorikan dalam cacat derajat 1 (kecuali visus berkurang yang
bermakna sudah dimasukkan dalam derajat 2), maka sejak saat itu kelainan
}
dan kerusakan kornea, dikategorikan sabagai cacat derajat 2, walaupun
visus belum terganggu. Amandemen tersebut membuat pembagian cacat
mata berubah, yang diterapkan sejak 1997.
Pembagian tersebut adalah:
&/
8#9
&3
#
berkurang
&+
8
}
kekeruhan kornea) dan atau visus sangat terganggu
&**!f"3
*
*
Mata
* q
7
(anestesi kornea), visus sedikit berkurang
}
9
atau visus sangat terganggu/berat (visus < 6/60)
Mata
Tidak ada kelainan pada mata
akibat kusta.
126
*
q
Tidak ada cacat akibat kusta.
Anestesi, kelemahan otot.
(Tidak ada cacat/kerusakan
yang kelihatan akibat kusta).
7
}
127
128
Gambar 16.1
Gambar 16.2
Gambar 16.3
*
|#
&
> \
*
rokok, api, bara, api knalpot, dan lain-lain.
> \>
" *
kawat berduri, paku, gergaji, dan lain-lain.
> '
" 8*
9
pengikat sapi, atau perahu, batu, dan lain-lain
- Pegangan yang terlalu kuat pada alat kerja
*
cara:
'
**
'
Lindungilah tangan dari benda yang panas,
kasar ataupun tajam, dengan memakai kaos tangan tebal
atau alas kain dan mencegah luka dengan membagi tugas
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
129
Gambar 16.4
Gambar 16.5
Gambar 16.6
130
Gambar 16.7
\ |+
Kalau dibiarkan bengkok, sendi akan menjadi kaku dan otot
akan memendek sehingga jari akan menjadi lebih kaku dan
Untuk mencegahnya dengan cara:
'
*
terjadi akibat penggunaan tangan dengan jari yang bengkok.
'
#>
|
"
Merawat :
lain untuk meluruskan sendi-sendinya dan mencegah supaya
jangan sampai terjadi kekakuan lebih berat dengan cara :
>
-
Gambar 16.8
131
Gambar 16.9
-
Gambar 16.10
Gambar 16.11
_ X
|
Kalau kaki semper dibiarkan tergantung, otot pergelangan
kaki bagian belakang (achilles) akan memendek sehingga
>"
dan luka. Dan oleh karena kaki itu miring waktu melangkah
akan mudah terjadi ulkus dibelakang jari kaki ke 4 dan 5.
Untuk mencegahnya dengan cara :
'
'
: untuk mencegah agar kaki yang semper
8
9
**"
>
">"
luka
- Q
"
132
Gambar 16.12
-
Gambar 16.13
>
Gambar 16.14
Gambar 16.15
133
|
Kulit yang kering akan mengakibatkan luka-luka kecil yang
kemudian terinfeksi.
Untuk mencegahnya dengan cara:
'
*
mengalami retak dan luka.
'
? mencegah kulit kering dengan
cara
- '
+/
biasa
- '
bagian yang menebal dengan batu gosok
- Kemudian langsung
&
kelapa untuk menjaga
kelembaban kulit.
Gambar 16.16
Gambar 16.17
Gambar 16.18
134
Gambar 16.19
-
Gambar 16.20
Merawat : cegah terjadinya luka dengan cara
Kalau ada luka, memar atau lecet kecil, langsung rawat
# &+
+
Gambar 16.21
Tata Laksana Pasien Kusta Di Indonesia
Gambar 16.22
Gambar 16.23
135
Gambar 16.24
Gambar 16.25
136
137
Mata
- Masalah mata akut yang membutuhkan penanganan serius.
> \ %
}
- Bedah katarak.
Tangan
- Membantu seseorang beradaptasi dengan alat bantu untuk
*
- Kasus infeksi invasif/kedaruratan yang membutuhkan
%
> f
" 0! pada cacat
sudah menetap, dengan syarat sendi-sendi masih bergerak.
Kaki
- Penanganan ulkus kronik : semua luka di telapak kaki (plantar
pedis) yang lebih dari 1 tahun, atau semua luka komplikata (luka
%|
9
- Memberikan alat bantu untuk mencegah luka pada kaki yang
- Untuk kaki semper, penggunaan alat pemberat atau berpegas
untuk mengoreksi posisi kaki saat berjalan.
- Kasus infeksi invasif/kedaruratan membutuhkan penanganan
%
8
9
&
"
dan pus harus dilakukan secepatnya tanpa menunggu pasien RFT.
Tujuan dari bedah sepsis ini adalah untuk menghindari kerusakan
tulang yang lebih parah, mempercepat penyembuhan dan
menghilangkan faktor pencetus terjadinya reaksi
Beberapa sarat yang harus dipenuhi untuk bedah rekonstruksi:
%
%
&
\
*8
39
& ">"
&
3/
138
Lampiran
Lampiran
139
No.
Catatan :
Tgl/Bln/Thn
Hasil Pemeriksaan
RIWAYAT PENYAKIT
KAMBUH / RELAPS
PINDAH DARI
PEMBERITAHUAN
SUKARELA/PEMBERITAHUAN
PEMERIKSAAN KONTAK
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH
CHASE SURVAI / AKTIF LAIN
SURVAI LAIN/ AKTIF LAIN
IBU KANDUNG
ALAMAT : ............................ (RT. ..../ RW .......)
DESA : .............................................................
KECAMATAN : .................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................
PEKERJAAN : ..................................................
CARA PENEMUAN
NAMA : .......................................................
JENIS KELAMIN : L / P
UMUR : .......................................................
TEMPAT LAHIR : ...........................................
SUKU : ........................................................
KLASIFIKASI
MB
PB
PUSKESMAS
: ......................................
TERDAFTAR TGL
: ......................................
NOMOR TERDAFTAR : ......................................
PROPINSI
: ......................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................
KECAMATAN
: ......................................
KARTU PENDERITA
Lampiran 1
Awal
Nama
Kontak
TANGGAL
PEMBERIAN
MDT
Penjelasan :
No.
Tahun
......... ......... .........
10
11
12
Pemeriksaan
20....... 20....... 20....... 20....... 20....... Ketera
P Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil ngan
Dosis harian
DDS
: .................................. mg
Lampren : .................................. mg
PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan
Rifampicin : .................................. mg
DDS
: .................................. mg
Lampren : .................................. mg
Bulan
1 2
3
4
Akhir/RFT
KEADAAN CACAT
Waktu
pemeriksaan Tanggal
Umur
140
Lampiran
Lampiran
141
142
Lampiran
Desa
Reg.
Px
No. Reg
:
:
Nomor register penderita : Nomor urut penderita (kumulatif dari penderita sebelumnya)
Status penderita baru : S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
30
3/5
3/5
3/5
10
Sex
Suspek yang diperiksa : Jumlah suspek yang diperiksa melalui penemuan penderita
Stok MDT akhir tribulan : diisi dengan jumlah blister obat sesuai dengan kolom
12
Score
Awal
13
Umum
14
Score
Akhir
Keadaan Cacat
Tribulan IV
11
Umum
Keterangan : diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis seperti ini
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (1,29)
15-16 Pemeriksaan Kontak : Isilah dengan jumlah kontak dan jumlah kontak yang diperiksa
11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
10
Status penderita ulang : R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
8.
Tribulan III
Ulang
Umur
Baru
Status
2
3
Tribulan II
Alamat
Tribulan I
Jumlah
Kontak
16
Kontak
Diperiksa
Pemeriksaan
Kontak
18
20
22
23
Mei Jun
Juml Blister
PB
MB
21
No
Nama
Alamat
25
26
27
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
Umur Sex
0
0
0
0
0
0
0
0
/
/
/
/
/
/
/
/
I
I
I
I
I
I
I
I
/
/
/
/
/
/
/
/
II
II
II
II
II
II
II
II
Tk cacat
29
PB
D
MB
D
I
I
I
I
I
I
I
I
/
/
/
/
/
/
/
/
II
II
II
II
II
II
II
II
Lampiran 2a
Keterangan
30
Keterangan
Kadaluarsa th berjalan
28
Blister kadaluarsa
PB
MB
24
Jul
I
II
III
IV
Tri
bln
19
PUSKESMAS
TAHUN
Tanggal Pengambilan Obat
Jan Feb Mar Apr
Stok MDT
akhir
tribulan
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
17
Th
Cara Pengisian :
Aktif lain
Anak Sekolah
Kontak
Sukarela
Cara Penemuan
Tgl.
g
Reg
No
PROPINSI
KAB / KOTA
Lampiran
143
:
:
12
13
14
15
16
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
17
18
19
20
21
Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
8.
10
23
Jun
3/5
3/5
3/5
30.
25
Keterangan : diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
26
27
28
29
24
Jul
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma
Status penderita baru S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
15-16 Pemeriksaan Kontak Isilah dengan jumlah kontak dan jumlah kontak yang diperiksa
7.
22
Mei
11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
11
Th
Nomor register penderita : Nomor urut penderita (kumulatif dari penderita sebelumnya)
10
Akhir
Awal
Umum
Sex
Nomor desa 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi
Umur
Ulang
Baru
PUSKESMAS
TAHUN
Tanggal Pengambilan Obat
Alamat
Tingkat Cacat
Status
Pemeriksaan
Kontak
Jumlah
Jumlah
Kontak Diperiksa
Reg.
Px
No. Reg
Desa
Cara Pengisian :
Tgl.
Reg
No
PROPINSI
KAB / KOTA
30
Keterangan
Lampiran 2b
Lampiran 3
- Pergelangan tangan
K / S / L
K / S / L
- Pergelangan tangan
K / S / L
K / S / L
Kesimpulan pemeriksaan :
144
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Lampiran
Lampiran 4
FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Indikasi Pemberian Prednison
Kesimpulan pemeriksaan:
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Tidak/ya
Kaki
Tangan
T
a
n
g
g
a
l
1
Mata
Kekuatan Otot
Lagoph
thal
Nyeri Jari Ibu per
mus
Jari gela
saraf 5
ngan
Ulna
ris
Nyeri saraf Ke
Gangguan Rasa
Raba (titik)
Ka
Ka Ka Ka Ka Kanan
Ki Ki Ki Ki Ki
Lampiran
Pero Tib.
neus Pos
Kiri
Kuat
an
otot
Gangguan Rasa
Raba (titik)
10
11
Ka Ka Ka Kanan
Ki Ki Ki
Dosis
Obat
dan
lama
nya
12
Ket
13
Kiri
145
146
Lampiran
# $&''''(
=
!
!
"
No.
2000
1 Jumlah Penduduk
Puskesmas/kabupaten/propinsi*
2
3
!
!
"
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Lampiran 5
Lampiran
147
Total : penderita PB + MB
Angka kesakitan (PR = Prevalence Rate) per 10.000 penduduk
Nomor
Isi
*
%@
>?
A@B
"
1
>
2 a
>
b
>
c
>
3
!
!
"
!C!
4
#
$%&D%>
&('''''
5 a
>
E
$:(
b Persentasi penderita anak < 15 th diantara penderita baru (%)
c
!
$:(
6
!@
&;"A
!
!@
&;"A
!
7
Jumlah penderita PB dan MB yang masih terdaftar pada akhir Desember
Lampiran 6
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM P2 KUSTA
Propinsi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Indikator
Jumlah Penduduk
@
Jumlah Puskesmas tanpa pasien kusta
@
#
Jumlah kasus baru dengan cacat tk 2
Jumlah kasus baru dengan cacat tk 1
Proporsi kasus baru dengan cacat tk 2
#
E
'''''
Jumlah kasus baru anak
Proporsi anak diantara kasus baru
Jumlah kasus baru perempuan
Proporsi perempuan diantara kasus baru
!
!
:
@
>F?
kontak
@
F$(
@
@
GA
@
GA
&;"&
!
O"
O@&;"
&;"&
!
O"
O@&;"
&;"&
@
"
!
!
$Q
&;"&(
@
&;"
B
@
$RSH
(
RSH
@
T
@
U@
B
A
@
F
@
B
$>F
>>F(
@
B&W &W
penanganan luka, operasi dll (bukan karena reaksi)
@
A
Y&W$W
?W
?"B
%??W
?
#M
?W
"(@
>
@FSH&
:
@B
A
$(@
@>
bertambah
WQZ$WFQZ(@
Jumlah
Sumber data
Kohort Puskesmas
H@M>
%
M
!H
!E@
!H
!
@
Kohort Puskesmas
Wasor Kusta
Nama
NIP
148
Lampiran
Lampiran7
LAPORANPROGRAMP2KUSTA
Kab/Kota
Propinsi
:
:
JumlUPK
UPKdgkasus
RSadakasus
:
:
:
PENEMUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
II
TOTAL
PB
MB
<15th
>15th
<15th
>15th
PB
MB
TOTAL
<15thn
>15thn
<15thn
>15thn
JmlpenderitamasihdlmpengobatanMDTakhirtribulanlalu
2
3
JmlpenderitayangberobatkembalikarenaRELAPS
Jmlpenderitayangberobatkembalikarenagantitipe,setelah
default&pindahan
JumlahPenguranganPenderita
a. RFT
b. Default
c. Lainlain(PindahdanMeninggal)
JumlahpenderitayangmasihMDTpadaakhirtribulanini
(I.3+II.1+II.2)II.3
IV
Penemuanpenderitabarudaripemeriksaankontak
Penemuanpenderitabarudaripemeriksaanaktiflain(RVS,LEC,
intensifikasidll)
Penemuanpenderitabarudaripemeriksaananaksekolah
Penemuanpenderitabarusecarapasif/sukarela
Jumlahpenderitabaru
PenderitabaruyangcacattingkatI
PenderitabaruyangcacattingkatII
Penderitabaruperempuan
PENGOBATANMDT:
III
Tribulan:
Tahun:
Jumlahpenderitayangmengalamireaksitriwulanini
1 Reaksiberat
2 ENLberatberulangdanENLsetelahRFT
StokObat(BlisterStock)
1 Puskesmas
a JumlahBlister
b
JumlahBlisteryangkadaluwarsa
c JumlahBlisteryangkadaluwarsadalamtahunberjalan
2 Kabupaten/Kota
a JumlahBlister
b
JumlahBlisteryangkadaluwarsa
c JumlahBlisteryangkadaluwarsadalamtahunberjalan
PB
MB
A
D
A
D
TEMPAT,TANGGAL
PEJABAT
PENGELOLAPROGRAMP2KUSTA
NAMA
NIP.
NAMA
NIP.
Lampiran
149
II
Pengobatan MDT
B
@
"
G
E B
@
B
@
>>?F
dan pindahan
B
@
&;"
B
@
F
B
@
@
"
G
$CCEC($C
C(
150
Lampiran
Lampiran 7
:
:
:
:
:
Tribulan :
Tahun
:
PENEMUAN
PB
< 15 th
1
2
3
4
5
6
7
8
II
> 15 th
PB
MB
TOTAL
< 15 thn > 15 thn < 15 thn > 15 thn
Jml penderita masih dlm pengobatan MDT akhir tribulan lalu
-
2
3
IV
< 15 th
PENGOBATAN MDT :
1
III
TOTAL
MB
> 15 th
MB
D
A
-
yang kadaluwarsa
yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan
yang kadaluwarsa
yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan
TEMPAT, TANGGAL
PEJABAT
NAMA
NIP.
NAMA
NIP.
Lampiran
c Jumlah Blister
Kabupaten/Kota
a Jumlah Blister
b Jumlah Blister
c Jumlah Blister
Provinsi
a Jumlah Blister
b Jumlah Blister
c Jumlah Blister
PB
151
M
Isi jumlah kabupaten/kota
B$(
B$(@
B&W@
I.
II.
Pengobatan MDT
B
@
"
G
E B
@
B
@
>>?F
pindahan
B
@
&;"
B
@
F
B
@
@
"
G
$CCEC($C
C(
152
Lampiran
Jumlah
Lampiran
tgl
Kadaluarsa
Jumlah
Ke
&
W
stok
Paraf
153
154
Jumlah
tgl
Kadaluarsa
Jumlah
Ke
&
Kadaluarsa
W
stok
Paraf
Lampiran
Jumlah
Lampiran
tgl
Kadaluarsa
Jumlah
Ke
&
Kadaluarsa
W
stok
Paraf
155
156
Jumlah
tgl
Kadaluarsa
Jumlah
Ke
&
Kadaluarsa
W
stok
Paraf
Lampiran
S"
Lampiran
157
;
"E
H
Y
S"
158
Lampiran
S"
Lampiran
159
S"
160
Lampiran
No.
Propinsi
Kebutuhan
MB-D MB-A
PB-D
Distribusi
PB-A
MB-D MB-A
PB-D
Catatan
PB-A
MB-D MB-A
PB-D
PB-A
!!A!#!# !!A!#!#
Lampiran
161
162
Lampiran
Expected new cases from 1st August 2003 to 31st Dec 2003 (5 months)
Central Stocks
State Stocks
District Stocks
Total stock available in the country as at end of July 2003 (4+5+6)
MDT SHIPMENTS STILL IN PIPELINE
MDT treatment for patients in line 2 having completed 50% of treatment and now needing 6 MB or 3 PB blisters
MDT treatment of new cases shown in line 3 assumed to require full course of treatment (MB=12, PB=6)
Total MDT required to complete treatment of patients registered in 2003
Estimated drugs that will be available in the country at the end of Dec 2003 (7-14)
ESTIMATED NEW CASES AND THEIR MDT NEEDS IN 2004
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
EXISTING MDT STOCKS AS AT THE END OF JULY 2003, AS REPORTED BY CDC & EH
PB ADULT
MB CHILD
Lampiran 9f
Lampiran 9g
Annual
Request
INDONESIA
MB PATIENTS
ADULT
CHILD
PB PATIENTS
ADULT
CHILD
MB DRUGS
ADULT
CHILD
PB DRUGS
ADULT
CHILD
(A1+A2+A3)
(B1+B2+B3)
(C1+C2+C3) (D1+D2+D3)
** Please complete this section on MDT stocks as fully as possible, keeping in mind that significant quantities of MDT blisters may exist
at regional and district levels, which if ignored, may result in an oversupply by WHO and consequent wastage due to expired drugs.
NOTE: This form constitutes an official government request to WHO for the supply of MDT drugs in 2005 and MUST be submitted along
with the Quarterly Report for the period April -June 2004. As part of its ongoing monitoring and evaluation activities, and its contractual
obligations to donors and other partners, WHO or its appointed agents reserve the right to periodically inspect MDT stocks at country
level.
DISTRIBUTION:
Signed:
National Programme
Manager
Remarks:
Show details of any stocks within 3 months of expiry, giving quantities and dates.
Lampiran
163
Lampiran 9h
QUARTERLY REPORT :
DISTRICT
MB CASES
ADULT
CHILD
PB CASES
ADULT
CHILD
INDONESIA
NEW CASES
DETECTED
DURING THIS
PERIOD
MB
PB
PB
BLISTER STOCK
LEVELS *
MB ADULT
MB CHILD
PB ADULT
PB CHILD
Notes:
1) All new cases detected during the reporting period should be included in the number of cases under treatment at end of reporting period.
Signed: ______________
National Programme Manager
2) Please return this form with the Annual Request form for a supply of MDT in 2005.
3) Please use this form as a template for quarterly reports July-September 2004, October-December 2004 and January-March 2005
Date:
_________________
DISTRIBUTION: 1) NPM File 2) WHO Country Office 3) WHO HQ Direct Fax (+41) 22 791 4850
Alternatively, an electronic version of this form can be emailed to daumeried@who.int if prefered.
NOTE :
164
Lampiran
Lampiran 10 a
DAFTAR TILIK
P2 KUSTA DI PROPINSI/KABUPATEN/KOTA
"#SZZ#HWR&W
&[SW #!#"RS ["#
S###W[&#SZWR&W
"Z#WH#S#SZRZ#SZ
H#QRS
H#Q#!#"RS WRW#W
H#Q#!#"RS WRW#W#SZ##W"#
NO
HAL-HAL YANG PERLU DITANYAKAN
1 Ketenagaan
A
#A
>>
!#?$
(
YA
TIDAK
@
>
@
>
!@
?@@
............................................................................................................................
#B
&W
HW
c. Organisasi profesi
d. Lintas sektor
!#?
B
@
#
B
#
[#
E
WM
%
F
M
#
#BAM@
#
=>
$[
M(
#A
"
>
Lampiran
165
#M
#
M
#
B
E
!
@
@
!>?
#
@
AM
>
!
?
M
#
>
!@?
!>?
#M
#
#
>
$(
#
!>
#@
M
!>
&&
#
$(
#@
$G(
#
!
#
A
!>
@@
10 QR
#
@
>
Jelaskan !
#
R
R
11 &
166
Lampiran
#@
!B
@
B
&
B@
B
#B
#@
#F
!BF
!@
>F
12 H>
#
>@
#
"
b. Prednison
c. Kartu penderita
;[
;
FH
g. Poster
;A
@
>"
#
@
@
!>
#
>
!
"
#"@
"
"
@
M
&
M
...................................
...................................
...................................
Lampiran
167
Lampiran 10b
II
1
III
1
168
PENILAIAN
CARA MEMPEROLEH
INFORMASI
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
RF
"
"
"
A
$
@
(
"
#
@
>
"
!
!
"
[
M
melakukan pemeriksaan
M
bekerja
M AA
penderita
[
M&&?A
[
M&&
Lampiran
2
3
IV
1
2
3
4
5
6
7
V
!
!&
a. Cara Pengisian
b. Kelengkapan
!
!
RM
LOGISTIK
Catatan penerimaan, pengeluaran dan
"
>
Persediaan sesuai catatan
%
@
Poster
H
;[?;
PELAPORAN KE KABUPATEN
WBA
b. Cara Pengisian
c. Kelengkapan
VI
DATA POKOK
!
.....................
[
M&&?A
[
M&&
!
"
"
"
!
[
M&&?A
"
[
M&&
" >
A
!
W
!
W
" #
" #
" #
[
M
"
!
W
"
[
M&&?
MA
# >
[
M
[
M&&
[
M?
MA
#W#H#Q
Q#!#"#S
WHWH
Kepala puskesmas................
Lampiran
Wasor
169
DAFTAR PUSTAKA
#%
??E'''
A new Atlas of leprosy,WAQ;
>
?"@?
Japan
#
@!@
?&@RF?%HM
?YY'
= ?{7
?"#H?H
&?E''
=
|4Q2<-Q/|
R@WWB?WH
A
?
?E''
/QQ442?6/4?
">
RW
?%HM
?YY
244+
ZZ
??W
F!
E''
30Q4;4
?HRH
Z?
FFHR
?
>
;>
F#
>H@#>
$HR(
?[!R?Z?;%W?YY
)Q/
Q4Q Q
(Terjemahan)
Q
?Q
?"H@
?H
?Y
7
<
=4/
H
Z[
?HR?E''E
t30)
W
B>
!?E''
/4/Q/4Q|4Q/0
?!
6/|/|=Q
2?}}~
>
/
|+?=Q?
170
Lampiran
&
%Q>
??%HM
?Y
Medicine in the tropics, Leprosy,
@H
&WZ
??Q?Y
An Atlas of Leprosy, &M>
?WAQ
;
>
W
E;
?YY
/% ?
B
;
%
"
>
;>
F#
>H@#>
$HR(?E''E
30 94
?E!@&H
?
[Q?Z!
"#H#?YY
J:
30Q=?>42
M
?Y
24/Q||4?R?;
M
?
Q[
>
?YY
=)
<0?<
/4474
Leprosy
:3&?
7 J6
Leprosy$E'E'(?[>
Z
?SA
****
Lampiran
171
Editor :
%>
?
E
B?
#R?W?W
4. dr. Indra Kurniasari
W@A
?Q
"?#
#G
Z?WQ
Y&
?W
'RM
>?W
Kontributor :
1. %>
?
2. R@WWB?W$(
3. WBQB>
4. W@
?Q
5. %@>?
6. "@!A
?Q
7. &#@
>
8. WM
?Q
9. !
@
W
?Q
10. >?W
11. QM
!?
172
Lampiran