FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO 1 Nama
2 NIP 198507032014121001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS JOGOROGO 5 Unit Kerja

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT

1 pengkajian padai pasien 0.001 0.242 242

2 CONTOH 1 0.4 48.8 122
3 CONTOH 2 0.02 0.22 11
4 CONTOH 3 0.00007 0.00049 7
5 0.12 1.2 10
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Tugas Tambahan
2 Tugas Tambahan
3 Tugas Tambahan
4 Tugas Tambahan
5 Tugas Tambahan
6 Tugas Tambahan
7 Tugas Tambahan
2. Kreatifitas
1
2
JUMLAH 50.46

Pejabat Penilai,

dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

NIP. 198507032014121001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama KHOIRINA HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP 19740714 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK. I / II d
Jabatan BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TARGET
OUTPUT KWALITAS % WAKTU BIAYA

Pasien 100 12 Bl -
Dokumen 100 12 Bl -
Kalli 100 12 Bl -
Kegiatan 100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
 100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -
100 12 Bl -

Ngawi, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KHOIRINA HIDAYATI, A.Md.Keb

NIP. 19740714 200604 2 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJ
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu penilaian 01 januari s/d 31 desember 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

1 pengkajian padai pasien 0.242 242 Pasien 100 12 Bl -

2 CONTOH 1 48.8 122 Dokumen 100 12 Bl -
3 CONTOH 2 0.22 11 Kalli 100 12 Bl -
4 CONTOH 3 0.00049 7 Kegiatan 100 12 Bl -
5 0 1.2 10 0 100 12 Bl -
6 0 0 0 0 100 12 Bl -
7 0 0 0 0 100 12 Bl -
8 0 0 0 0 100 12 Bl -
9 0 0 0 0 100 12 Bl -
10 0 0 0 0 100 12 Bl -
11 0 0 0 0 100 12 Bl -
12 0 0 0 0 100 12 Bl -
13 0 0 0 0 100 12 Bl -
14 0 0 0 0 100 12 Bl -
15 0 0 0 0 100 12 Bl -
16 0 0 0 0 100 12 Bl -
17 0 0 0 0 100 12 Bl -
18 0 0 0 0 100 12 Bl -
19 0 0 0 0 100 12 Bl -
20 0 0 0 0 100 12 Bl -
21 0 0 0 0 100 12 Bl -
22 0 0 0 0 100 12 Bl -
23 0 0 0 0 100 12 Bl -
24 0 0 0 0 100 12 Bl -
25 0 0 0 0 100 12 Bl -
26 0 0 0 0 100 12 Bl -
27 0 0 0 0 100 12 Bl -
28 0 0 0 0 100 12 Bl -
29 0 0 0 0 100 12 Bl -
30 0 0 0 0 100 12 Bl -
31 0 0 0 0 100 12 Bl -
32 0 0 0 0 100 12 Bl -
33 0 0 0 0 100 12 Bl -
34 0 0 0 0 100 12 Bl -
35 0 0 0 0 100 12 Bl -
36 0 0 0 0 100 12 Bl -
37 0 0 0 0 100 12 Bl -
38 0 0 0 0 100 12 Bl -
39 0 0 0 0 100 12 Bl -
40 0 0 0 0 100 12 Bl -
41 0 0 0 0 100 12 Bl -
42 0 0 0 0 100 12 Bl -
43 0 0 0 0 100 12 Bl -
44 0 0 0 0 100 12 Bl -
45 0 0 0 0 100 12 Bl -
46 0 0 0 0 100 12 Bl -
46 0 0 0 0 100 12 Bl -
47 0 0 0 0 100 12 Bl -
48 0 0 0 0 100 12 Bl -
49 0 0 0 0 100 12 Bl -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 0 0 0 0 0 Rp -
1 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 -
2 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
3 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
4 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
5 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
6 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
7 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
2. Kreatifitas 0 0 0 0 0 Rp -
1 0 0 0 0 0 0 Rp -
2 0 0 0 0 0 0 Rp -
JUMLAH 50.46249

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
ri s/d 31 desember 2019
REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
7 8 9 10 11 12

0.242 242 Pasien 100 12 Bl Rp - 276.00 92.00

48.8 122 Dokumen 100 12 Bl Rp - 276.00 92.00
0.22 11 Kalli 100 12 Bl Rp - 276.00 92.00
0.00049 7 Kegiatan 100 12 Bl Rp - 276.00 92.00
1.2 10 0 100 12 Bl Rp - 276.00 92.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
 0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 12 Bl Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
50.46249
92.00
apaian SKP
(Sangat Baik)
Ngawi, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai

dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

NIP. 198507032014121001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.00 x 60% 55.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

87.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN : 1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a KHOIRINA HIDAYATI, A.Md.Keb

b.      N I P 19740714 200604 2 021

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK. I / II d

d.      Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS JOGOROGO

dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO
NIP. 198507032014121001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

10. DITERIMA TANGGAL , 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 198507032014121001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS

KHOIRINA HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP. 19740714 200604 2 021
e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS JOGOROGO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
NIP
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi