FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

PUSKESMAS : Kesambi
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total 1 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SUS PENDUDUK
………………. TAHUN 2019

GGOTA KELUARGA
JUMLAH
MPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P
1 3 5 1 4 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 1 3 - 5 1 4

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS : Kesambi
DATA RIIL TAHUN 2019 ESTIMASI
KELOMPOK UMUR PERHITUNGAN
TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO DESA TOTAL KEBUTUHAN KET
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
TOTAL L P L P L P L P ALBENDAZOLE
1 1000000 75% 181600
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - 1 181,600
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019 ESTIMASI

KELOMPOK UMUR PERHITUNGAN
TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KEBUTUHAN
PENDUDUK 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P L P ALBENDAZOLE
1 1000000 75% 181600
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 1 181,600
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
KET
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
PROVINSI : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019 ESTIMASI

PERHITUNGAN
TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KEBUTUHAN KET
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
L P L P L P L P ALBENDAZOLE
1 1000000 0 0 0 75% 181600
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
dst . . . 0 0 0 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - - - - 1 181,600
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR KELAMIN KET

TAHUN BULAN YA TIDAK

1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS : SUKA TANI
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN BEKASI
TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg)

Albendazole Suspensi ( 5 ml )

Albendazole Suspensi ( 10 ml )

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

NO NAMA DESA / KELURAHAN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
OBAT OBAT TOTAL
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
 CAKUPAN
PEMBERIAN
OBAT
CACING
(%)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN CIAMIS
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole (amprah obat dinas

+ sisan stok dulu ) 6150 6131 19
(400 mg)

Albendazole Suspensi ( 5 ml )
- - -

Albendazole Suspensi ( 10 ml )
- - -

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN TOTAL 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL CACING TOTAL CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Handapherang 7 7 10 10 3 3 1810 502 236 266 181 80 101 1127 565 562 1810 502 236 266 181 80 101 1127 565 562
2 Dewasari 9 9 9 9 5 5 1364 577 291 286 215 108 107 572 246 326 1364 577 291 286 215 108 107 572 246 326
3 Ciharalang 6 6 8 8 3 3 920 340 169 171 87 41 46 493 242 251 920 340 169 171 87 41 46 493 242 251
4 Pamalayan 8 8 10 10 5 5 1175 282 144 138 133 55 78 760 378 382 1175 282 144 138 133 55 78 760 378 382
5 Utama 4 4 6 6 2 2 862 403 203 200 104 51 53 355 148 207 862 403 203 200 104 51 53 355 148 207
JUMLAH 34 34 43 43 18 18 6131 2104 1043 1061 720 335 385 3307 1579 1728 6131 2104 1043 1061 720 335 385 3307 1579 1728
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, 02-10-2019

Mengetahui Yang Melaporkan
Plt. Ke[ala UPTD Puskesmas Handapherang Penanggung jawab kegiatan

Teguh Mat Istanto, SKM Yeni Muhyatman

NIP. 19730312 199603 1 002 NIP. 19810921 200701 2 006
 CAKUPAN
PEMBERIAN
OBAT
CACING
(%)

100%
100%
100%
100%
100%
100%
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg) 0

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBA

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN TOTAL 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
AN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
P TOTAL L P
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditmbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
lahir Timbang
Cara Vitamin A
L(1) / PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

........................................................
BANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS

Mawar

Vitamin A

Merah