LAPORAN PELAYANAN BPJS

PUSKESMAS : Torjun
BULAN : Mei
TAHUN 2023

PBI NON PBI NON BPJS

KLAIM RAWAT JALAN (Rp) KLAIM RAWAT INAP (Rp) DI RUJUK RANAP RAWAT JALAN DI RUJUK KLAIM RAWAT JALAN (Rp) KLAIM RAWAT INAP (Rp) RUJUK
No. NAMA FASKES Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah
L P Kunjunga L P L P JML L P Kunjunga L P JML L P JML L P Kunjung L P L P Klaim
Kunjungan Kunjungan Kunjungan
n n an
1 2 3 5 7 3 5 7 8

1 Puskesmas Induk 277 510 787 26 24 50 46 44 90 0 0 0 32 39 71 0 0 0 77 107 184 0 0 0 0 0 0

2 Pustu Tanah Merah 18 26 44 0 0 0 0 0 0 0
3 Pustu Kodak 10 8 18 0 0 0 0 0 0
4 Polindes Torjun 13 28 41 0 0 0 0 0 0 0
5 Polindes Krampon 14 20 34 0 0 0 0 0 0 0
6 Polindes Bringin Nonggal 14 19 33 0 0 0 0 0 0 0
7 Polindes Dulang 18 20 38 0 0 0 0 0 0 0
8 Polindes Patarongan 20 23 43 0 0 0 0 0 0 0
9 Polindes Pangongsean 18 21 39 0 0 0 0 0 0 0
10 Polindes patapan 23 23 46 0 0 0 0 0 0 0
11 Polindes Kodak 18 20 38 0 0 0 0 0 0 0
12 Polindes Kanjar 10 19 29 0 0 0 0 0 0 0
13 Polindes Kara 7 6 13 0 0 0 0 0 0 0
14 Polindes Tanah Merah 20 22 42 0 0 0 0 0 0 0
15 Polindes Jeruk Porot 18 22 40 0 0 0 0 0 0 0
498 787 1285 26 24 50 46 44 90 0 0 0 32 39 71 0 0 0 77 107 184 0 0 0 0 0 0 0

Disetujui Sampang, tgl.

Kepala Puskesmas TORJUN Bendahara JKN

dr. Budi Setyo Wahyudi Halifah Agustin

NIP.19841212 201001 1011 NIP. 198408082010012009
 Nomor Bukti : ……………………
11

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB

TIM PENGELOLA JAMKESMAS

JUMLAH UANG :
#REF!

TERBILANG Dua puluh tiga juta tujuh ratus empat puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM PELAYANAN KESEHATAN DASAR PESERTA JAMKESMAS
PUSKESMAS NoVember BULAN Nopember 2013
-  Rawat Jalan :Rp. #REF!
- Rawat Inap :Rp. #REF!
-  Rujukan :Rp. #REF!
TOTAL :Rp. #REF!

Sampang, tgl Nopember

Yang Menerima
Bendahara Jamkesmas
Puskesmas Torjun

Halufah Agustin
NIP. 19840808 201001 2 009

SETUJU DI BAYAR LUNAS DI BAYAR TGL……………….

KEPALA DINAS KESEHATAN PJ. PENGELOLA KEUANGAN JAMKESMAS
KABUPATEN SAMPANG KABUPATEN SAMPANG

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM SRI IRAWATI, SE

NIP. 19580713 198803 1 008 NIP. 19650122 198803 2 003

KWITANSI DIBUAT RANGKAP 3

Lembar 1 untuk Puskesmas
Lembar 2 dan 3 arsip dinas
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 1
BULAN : JANUARI

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 2
BULAN : PEBRUARI

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 3
BULAN : MARET

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 4
BULAN : APRIL

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 5
BULAN : MEI

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 6
BULAN : JUNI

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 7
BULAN : JULI

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 8
BULAN : AGUSTUS

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 9
BULAN : SEPTEMBER

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 10
BULAN : OKTOBER

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 11
BULAN : NOPEMBER

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 REALISASI KLAIM PROGRAM JAMKESMAS KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2013

PUSKESMAS : 12
BULAN : DESEMBER

NO URAIAN SD BULAN LALU BULAN INI SD BULAN INI

1 RAWAT JALAN - -

2 RAWAT INAP - -

3 RUJUKAN - -

4 PERSALINAN - - -

- Jamkesmas - -

- Jampersal - -

TOTAL - - -

............., tgl
Mengetahui
Kepala Puskesmas.................. Bend. Jamkesmas

---------------------- ----------------------
 FORM PPK-IA
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
1

Propinsi : JAWA TIMUR Puskesmas Torjun

Kab./Kota : SAMPANG Kode PKM 0401
Kecamatan : Torjun

Bulan : DESEMBER Tahun : 2013

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4

I Pelayanan Kesehatan Jamkesmas

a Jumlah Rawat Jalan Bulan Ini Kunjungan 0
b Jumlah Rawat Inap Bulan Ini Kunjungan 0
c Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin laki-laki 0
d Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin perempuan 0
c Jumlah kontak baru Kasus
d Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
c Jumlah Peserta < 1 tahun Kunjungan 6830000
d Jumlah Peserta 1 - 5 tahun Kunjungan 16
c Jumlah Peserta 6 - 12 tahun Kunjungan 102
d Jumlah Peserta 13 - 18 tahun Kunjungan 222
c Jumlah Peserta 19 - 64 tahun Kunjungan 165
d Jumlah Peserta 65> tahun Kunjungan 809
II. Pelayanan Kesehatan Jampersal
a Jumlah Pemeriksaan ANC Kunjungan 332
b Jumlah Pemeriksaan PNC Kunjungan 200
c Jumlah Pelayanan Persalinan Normal Kunjungan 81
d Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk Kunjungan
e Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (Kn2) Kunjungan 77
f Jumlah Peserta Jampersal yang memanfaatkan pelayanan Kunjungan 61

III Pelayanan Keluarga Berencana

a Pemasangan Alat Kontrasepsi IUD & IMPLAN orang
b Pemasangan Alat Kontrasepsi Suntik orang 46
c Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan orang

IV Penggunaan Kartu
a Jumlah Maskin yang menggunakan Jamkesmas orang 0
b Jumlah Maskin yang tidak menggunakan Jamkesmas (Kartu PKH, Rek orang

V Pendanaan
a Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan Dasar yang dikeluarkan bulan Rp #REF!
b Jumlah Total Biaya Jaminan Persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp 54,060,000
c Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang dikeluarkan sampai Rp #REF!
dengan bulan ini

Sampang, .
Kepala Puskesmas

---------------------------------
NIP. .
 FORM PPK-IA
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
1

Propinsi : JAWA TIMUR Puskesmas : …………………………….

Kab./Kota : SAMPANG Kode PKM : …………………………….
Kecamatan : …………………………………

Bulan : SD DESEMBER Tahun : 2013

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4

I Pelayanan Kesehatan Jamkesmas

a Jumlah Rawat Jalan Bulan Ini Kunjungan 0
b Jumlah Rawat Inap Bulan Ini Kunjungan 0
c Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin laki-laki 0
d Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin perempuan 0
c Jumlah kontak baru Kasus 4032
d Jumlah kasus yang dirujuk Kasus 972
c Jumlah Peserta < 1 tahun Kunjungan 6834935
d Jumlah Peserta 1 - 5 tahun Kunjungan 1870
c Jumlah Peserta 6 - 12 tahun Kunjungan 5382
d Jumlah Peserta 13 - 18 tahun Kunjungan 2317
c Jumlah Peserta 19 - 64 tahun Kunjungan 5756
d Jumlah Peserta 65> tahun Kunjungan 3301
II. Pelayanan Kesehatan Jampersal
a Jumlah Pemeriksaan ANC Kunjungan 2992
b Jumlah Pemeriksaan PNC Kunjungan 200
c Jumlah Pelayanan Persalinan Normal Kunjungan 5795
d Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk Kunjungan 101
e Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (Kn2) Kunjungan 5007
f Jumlah Peserta Jampersal yang memanfaatkan pelayanan Kunjungan #VALUE!

III Pelayanan Keluarga Berencana

a Pemasangan Alat Kontrasepsi IUD & IMPLAN orang 0
b Pemasangan Alat Kontrasepsi Suntik orang 46
c Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan orang 0

IV Penggunaan Kartu
a Jumlah Maskin yang menggunakan Jamkesmas orang 0
b Jumlah Maskin yang tidak menggunakan Jamkesmas (Kartu PKH, Rek orang 0

V Pendanaan
a Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan Dasar yang dikeluarkan bula Rp #REF!
b Jumlah Total Biaya Jaminan Persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp 54060000
c Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang dikeluarkan sampai Rp #REF!
dengan bulan ini

Sampang, .
Kepala Puskesmas

---------------------------------
NIP. .
 FORM PPK-IC
LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGAN KELUHAN DI PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
12
Propinsi : JAWA TIMUR Puskesmas Torjun
Kab./Kota : SAMPANG Kode PKM 0401
Kecamatan : Torjun

Bulan : DESEMBER Tahun : 2013

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6
1 MASKIN

2 PPK

3 PEMERHATI

Sampang

Kepala Puskesmas

---------------------------------
NIP.
 FORM PPK-IB
LAPORAN PUSKESMAS
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
12
Propinsi : JAWA TIMUR Puskesmas TORJUN
Kab./Kota : SAMPANG Kode PKM 401
Kecamatan : TORJUN

Bulan : DESEMBER Tahun : 2013

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

.. !!
10 PENYAKIT TERBANYAK

YA
NO PENYAKIT
DN KODE ICD
L
JUMLAH KASUS
P TOT
1
E
2
IC 3 4 5 6

1 ISPA
OD 1302 97 165 230
2 RA

A K 2100 65 112 165

P
3 PENY.LAINNYA 2200 83 135 150

LU
4 PENY.KULIT INF 2002 40 46 90
5 PENY.KULIT INF ALERGI 2001 39 43 82
6 ASMA
GN 1403 15 16 87
7
8 GIGI
J
GASTRITIS 105
1504
14
10
26
19
40
29
9 HT 1200 36 59 95
10 GE 102 45 65 45

B. PELAYANAN RAWAT INAP

10 PENYAKIT TERBANYAK

JUMLAH KASUS
NO PENYAKIT KODE ICD
L P TOT
1 2 3 4 5 6

1 GEA 2 2
2 FEBRIS 2 2
3 0
4
5
6
7
8
9
10

Sampang, .
Kepala Puskesmas

---------------------------------
NIP. .
 LAPORAN KESAKITAN
PROGRAM JAMKESMAS
KUNJUNGAN : RAWAT JALAN 1
PUSKESMAS Torjun
BULAN Oktober

NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE

1 1003 Kelainan refraksi
2 1004 Kelainan Kornea
3 1005 Penyakit mata lain-lain
4 1006 Kebutaan dan penglihatan kurang
5 1007 radang selaput lndir mata
6 1008 klainan kelenjar air mata
7 1009 juling dan kelainan mata
8 101 kolera
9 102 diare (termasuk tersangka kolera)
10 103 disentri
11 104 infeksi penyakit usus
12 105 tifus perut
13 106 amubiasis
14 107 keracunan makanan
15 108 infeksi usus karena jasad renik tertentu lai
16 109 infeksi usus yang kurang jelas batasnya
17 1101 radang telinga tengah
18 1102 penyakit infeksi mastoid
19 1103 ketulian
20 1201 penyakit tekanan darah tinggi
21 1301 tonsilitis
22 1302 infeksi akut lain ada saluran pernafasan bagian atas
23 1303 pnyakit lain pada saluran pernafasan bagian atas
24 1304 laringitis dan trackematis akut
25 1305 sekat hidung bengkok dan polip hidung
26 1306 radang tenggorokan
27 1307 nasofaringitis dann sinusitis menahun
28 1308 penyakit tonsil dan adenoid menahun
29 1401 pnumonia
30 1402 bronhitis
31 1403 asma
32 1404 penyakit lain dari salran pernafasan bawah
33 1405 influensa
34 1406 bronchitis menahun & tanpa keterangan
35 1407 emphisema dan asthma
36 1408 bronchiactasis
37 1409 penyakit menahun lain yang menyumbat paru-paru
38 1410 pneumonia dan penyakit paru-paru yag disebabkan dari luar
39 1411 pleuritas
40 1501 karies gigi
41 1502 penyakit pulpa dan jaringan periapikal
42 1503 radang pulpa dan penyakit priodental
43 1504 ganggan gigi dan jaringan penyangga gigi
44 1505 penyakit rongga mulut lain kelenjang ludah, rahang dan lainnya
45 1506 kelainan dento facial termasuk maloklusi
46 1601 Neprhitis, sindroma dan nfrosis
47 1602 infeksi ginjal
48 1603 batu saluran kencing
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
49 1604 radang kandung kencing
50 1605 penyakit lain pada susunan kencing
51 1701 keguguran
52 1702 pendarahan pada kehamila persalinan dan masa nifas
53 1703 keracuan ada kehamilan (eklamsi)
54 1704 partus lama
55 1705 infeksi pada masa kehamilan persalinan nifas
56 1706 hyperamesis
57 1707 infeksi alat kencing pada kehmilan
58 1708 rintangan kehamilan
59 1709 penyulit dalam nifas
60 1710 penyebab tidak langsung pada kasus obstetrik
61 1801 trauma lahir
62 1802 asfiksia
63 1803 Tetanus Neonatorum
64 1804 Keadaan Ibu yang mempengaruhi janin atau bayi baru lahir
65 1805 Komplikasi Obstetrik yang mempengaruhi janin atau bayi baru lahir
66 1806 Pertumbuhan janin yang lambat gizi kurang
67 1807 cedera kelahiran
68 1808 hipoksi, aswpiksia kelahiran dan keadaan lain pada saluran pernafasan
69 1809 penyakit hemolitik pada janin atau bayi baru lahir
70 1810 keadaan keadaan tertentu lain yang berasal pada masa perinatal
71 1901 kecelakaan dan rudo paksa
72 1902 keracunan bahan kimia
73 1903 keracunan makanan
74 1904 keracunan (karena) kecelakaan oleh obat dan preparatnya
75 1905 keracunan (karena) kecelakaan oleh bahan padat dan cair lain
76 1906 keracunan (karena) kecelakaan oleh gas dan uap
77 1907 keracunan (karena) kecelakaan oleh bahan makanan dan tumbuh-tmbuhan beracun
78 2001 penyakit kulit infeksi
79 2002 penyakit kulit alergi
80 2003 penyakit kulit karena jamur
81 2004 infeksi kulit & jaringan bi bawah kulit
82 2005 penyakit lain pada kulit dan jaringan bawah kulit
83 201 tuberkulosis paru
84 202 TB selain paru (extrapulnomoner)
85 203 Tuberkulosis alat pernafasan lain
86 204 tuberkulosis selaput otak dan susunan saraf pusat
87 205 tuberkulosis usus selaput perut dsn kelenjar mesenterium
88 206 Tuberkulosis tulang dan sendi
89 207 Tuberkulosis saluran kencing dan alat kelamin
90 208 Tuberkulosis lain
91 2101 Radang Sendi Serupa Rematik
92 2102 Kecuali Tulang punggung
93 2103 penyakit sendi lain
94 2104 gangguan lain pada sendi
95 2105 ankilios tulang belakang
96 2106 penyakit tulang belakang lain
97 2107 rematik termasuk tulang belakang
98 2108 radang sumsum tulang selaput tulang & infeksi lain mengenai tulang
99 2109 cacat bentuk anggota-anggota gerak yang diperoleh kemudian
100 2110 penyakit-penyakit lain pada susunan otot rangka dan jaringan ikat
101 2301 neoplasma ganas rongga mulut
102 2401 neoplasma ganas kerongkongan
103 2402 neoplasma ganas lambung
104 2403 neoplasma ganas usus halus, trmasuk usus dua belas jari
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
105 2404 neoplasma ganas usus besar
106 2405 neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod
107 2406 neoplasma ganas hati primer
108 2407 neoplasma ganas kelenjar ludah perut
109 2408 neoplasma ganas lain pada alat pencernaan dan selaput perut (peritonium)
110 2501 Neoplasma ganas pangkal tenggorokan
111 2502 Neoplasma ganas batang tenggorokan
112 2503 cabang tenggorokan dan paru-paru
113 2504 Neoplasma ganas lain ada susunan pernafasan dan alat rongga dada
114 2601 Neoplasma ganas tulang rawan
115 2602 Neoplasma ganas kulit
116 2603 Neoplasma ganas lain pada kulit
117 2604 Neoplasma ganas payudara
118 2605 Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara
119 2701 Neoplasma ganas leher rahim
120 2702 Neoplasma ganas indung telur dan ligmentum lantum
121 2703 Neoplasma ganas porstat
122 2704 Neoplasma ganas buah pelir
123 2705 Neoplasma ganas kandung kencing
124 2706 Neoplasma ganas lain pada alat kencing kelamin
125 2801 Neoplasma ganas otak
126 2802 Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan tanpa keterangan
127 2901 Penyakit Hodkin
128 2902 Leukimia
129 2903 Neoplas ganas lain pada jaringan getah bening & jaringan pembuat darah
130 3001 Noplasma jinak kulit
131 3002 Noplasma jinak payudara
132 3003 Noplasma jinak rahim
133 3004 Noplasma jinak indung telur
134 3005 Noplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
135 3006 Noplasma jinak ginjal bagian susunan syaraf
136 3007 Neoplasma jinak kelenjar endokrin
137 3008 Neoplasma jinak lain
138 301 Kusta I/T (MB)
139 302 Kusta B/L (PB)
140 303 Difteri
141 304 Batuk Rejan
142 305 Tetanus
143 306 Sampar / Pas
144 307 Bruselosis
145 308 Radang Tenggorokan (karena) streptokok skarlatina dan erispelos meningokok
146 309 septikimia
147 310 antrak
148 3101 karsinoma insitu alat pencernaan
149 3102 karsinoma insitu susunan pernafasan
150 3103 karsinoma insitU kulit
151 3104 karsinoma insitu payudara dan susunan kencing kelamin
152 3105 karsinoma insitu lain dan tanpa penjelasan
153 3201 Neoplas,a yang sifatnya tidak dijelaskan pada alat pencernaan dan pernafasan
154 3301 Penyakit gondol kekurangan yodium
155 3302 penyakit kelenjar gondok lain
156 3303 Penyakit kencing manis
157 3304 gangguan metabolisme lipid
158 3305 tambun bukan karena gangguan endokrin
159 3306 penyakit endokron dan penyakit metabolik kekebalan lain
160 3401 gizi kurang karena kekurangan protein
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
161 3402 marasmus gizi
162 3403 penyakit kekurangan protein lain
163 3404 kekurangan vitamin A
164 3405 kekurangan vitamin lain
165 3406 Kekurangan Gizi lain
166 3501 Anemi
167 3502 Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
168 3601 Demam Rematik Akut
169 3602 Penyakit Jantung intemik lain
170 3701 Infrak Mokardium Akut
171 3702 Penyakit Jantung intemik lain
172 3801 emboisme paru-paru
173 3802 kelainan irama jantung
174 3803 penyakit lain pada peredaran darah paru
175 3804 penyakit jantung lain
176 3901 perdarahan subarachnoid
177 3902 perdarahan infracerebral dan infracranial lain
178 3903 infrak otak
179 3904 penyakit cerebrovaskulair akut yang tidak jelas keterangan
180 3905 anteriosklerosis otak
181 3906 Penyakit cerebrovaskuler lain
182 4001 Arterioosklerosis
183 4002 Embolisme dan Thrombosis Arteri
184 4003 Penyakit lain pada Arteri
185 4004 Arteri dan kapiler
186 4005 Flebitis, thrombophebitis, Embolisme
187 4006 Vena dan trombosis
188 4007 Varises tungkai
189 4008 Wasir
190 4009 Penyakit lain dan susunan Peredaran darah
191 401 Poliomyelitis akut
192 402 Campak
193 403 Radang hati Manular
194 404 Penyakit gila anjing (rabies/Lysa)
195 405 DHF
196 406 Cacar Air
197 407 Rubella
198 408 Demam Kuning
199 409 Radang Otak (karena virus serangga)
200 410 Trachoma
201 4101 Penyakit kerongkongan
202 4102 Tukak lambung & Usus Dua Belas Jari
203 4103 Radang Umbai Cacing
204 4104 Burut Rongga Perut
205 4105 Sumbatan Usus Tanpa Penyebutan Burut
206 4106 Divertikulum Usus
207 4107 Gangguan Faal Lain pada alat Pencernaan
208 4108 Penyakit Menahun dan Pengerasan pada Hati
209 4109 Batu Empedu dan Rahang Kandung Empedu
210 411 Gondong
211 4110 Penyakit Lain pada Susunann Pencernaan
212 412 Penyakit Karena virus lain
213 4201 Hipertrophy Prostat
214 4202 Hidrokel
215 4203 KulupBerlebihan dan Kulup Sempit
216 4204 Kemandulan laki-laki
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
217 4205 Penyakit alat kelamin laki-laki lain
218 4301 Penyakit Payudara
219 4302 Radang saluran telurdan indung telur
220 4303 Penyakit infeksi sel-sel jaringan Panggul dan Peritonium
221 4304 Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
222 4305 Tumbung Uterovaginal
223 4306 Gangguan Haid
224 4307 Kemandulan Perempuan
225 4308 Penyakit lain pada Alat Perempuan
226 4401 Keguguran spontan
227 4402 pengguguran atas indikasi sah
228 4403 pengguguran atas indikasi tidak sah
229 4404 bentuk kehamilan lain
230 4501 penyebab tidak langsung pada kasus obstetrik
231 4601 persalinan normal
232 4701 spina bifida dan busung kepala
233 4702 cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan saraf pusat
234 4703 kelainnan bawaan jantung susunan peredaran darah
235 4704 langit-langit terbelah dan bibir sumbing
236 4705 Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan
237 4706 buah pelir tidak turun
238 4707 pergeseran sendi bawaan dan pangkal paha
239 4708 kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka
240 4709 kelainan bawaan
241 4801 Demam yang tidak diketahui sebabnya
242 4802 gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung
243 4803 kolik ginjal
244 4804 kencing tertahan
245 4805 nyeri perut
246 4806 kelemahan karena usia lanjut tanpa penyebutnya psikosis
247 4807 sindroma kematian mendadak pada bayi
248 4808 kegagalan pada alat pernafasan
249 4809 penyakit yang kurang jelas batasannya
250 4810 tanda-tanda gejala-gejala lainnya
251 4901 fraktur tulang tengkorak dan muka
252 4902 fraktur tulang leher dan togok
253 4903 fraktur tulang lengan atas pengupil dan hasta
254 4904 fraktur tulang leher , tulang paha
255 4905 fraktur bagian lain tulang paha
256 4906 fraktur tulang kering, betis & mata kaki
257 4907 fraktur lain pad anaggota gerak
258 4908 fraktur tulang tanpa keterangan
259 4909 fraktur ganda
260 5001 pergeseran terkilir pada sendi dan otot sekitranya
261 501 malaria dengan pemeriksaan laboratorium
262 502 malaria dengan pemeriksaan laboratorium
263 503 Malaria lain tanpa pemerinsaanlaboratorium
264 504 Tifus dengan ruam kulit
265 505 Penyakit riketsia lain
266 506 malaria tertiana
267 507 Malaria Quartana
268 508 Malaria ovale
269 509 Leishmaniasis
270 510 Tripanosomiasis
271 5102 Gegar Otak
272 5103 Cedera lain pada tengkorak
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
273 5104 Cedera pada sumsum saraf lainnya
274 5105 Cedera dalam dada, perut dan panggul
275 511 Penyakit tular serangga lain
276 5201 Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
277 5202 luka terbuka pada anggota gerak atas
278 5203 luka terbuka pada anggota gerak bawah
279 5204 luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
280 5205 cedera pada pembuluh darah
281 5401 luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya
282 5402 luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan
283 5403 luka bakar pada muka, kepala dan leher
284 5404 luka bakar pada togok
285 5405 luka bakar pada anggota gerak bawah
286 5406 luka bakar pada organ dalam
287 5407 luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan
288 5501 Keracunan oleh obat dan preparatnya
289 5502 akibat teknis zat-zat yang ada dasarnya terutama bukan dipakai sebagai obat
290 5601 Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan pembedahan
291 5701 cedera dangkal
292 5702 memar dengan permukaan kulit tetap utuh
293 5703 cedera bentur
294 5704 Penyulit-penyulit ruda paksa tertentu dan cedera tanpa keterangan
295 5801 akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka dan jaringan ikat
296 5802 akibat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan bawah kulit
297 5803 akibat kemudian dari cedera pada susunan saraf
298 5805 akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
299 5806 akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
300 5901 Kecelakaan kereta api
301 5902 kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas
302 5903 kecelakan kendaraan jalan kaki
303 5904 kecelakaan angkutan air
304 5905 kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
305 5906 kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas
306 5907 kecelakaan angkutan lain
307 6001 kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal
308 601 infeksi gonokok
309 602 Non Gonokok
310 603 penyakit kelamin lainnya
311 604 Sifilis
312 6101 Jatuh Karena kecelakaan
313 6201 Kecelakaan karena kebakaran dan api
314 6301 Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
315 6302 tenggelam karena kecelakaan
316 6303 benda asing masuk lobang tubuh karena kecelakaan
317 6304 kecelakaan karena mesinn alat pemotong dan alat pemasuk
318 6305 kecelakaan karena peluru senjata api
319 6306 kecelakaan lain dan tanpa keterangan
320 6401 Akibat merugikan dari pemakaian obat danpreparatnya dalam pengobatan
321 6501 bunuh diri dan cedera diri
322 6601 Pembunuhan dan pencederaan disengaja oleh orang lain
323 6701 Cedera tanpa kepastian, apakah karena kecelakaan atau disengaja
324 6702 Cidera akibat tindakan perang
325 6703 Campur tangan sah
326 6801 pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
327 6802 perawatan bayi sehat lahir di puskesmas
328 6803 perawatan bayi sehat lahit di perjalanan / sebelum masuk puskesmas
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH GRADE
329 6804 perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
330 6805 penghianatan menurut agama/adat
331 6806 Pemasangan gigi
332 6807 kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan perawatan lainnya
333 6808 kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab psikososial
334 6809 pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan
335 6810 pemeriksaan fisisk dan keadaan mental lain
336 6811 Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk
337 6812 Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk chemoterapi
338 6813 perawatan untuk keperluan isolasi
339 6814 Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
340 6815 Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
341 6816 pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
342 6817 keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
343 701 Patek ( frambusia)
344 702 Filariasis dan Drakontiasis

Sampang,

Kepala Puskesmas ......................

----------------------------------------------
NIP.
 LAPORAN KESAKITAN
PROGRAM JAMKESMAS
KUNJUNGAN : RAWAT INAP 1
PUSKESMAS : ...................................
BULAN : JANUARI 2013

NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH

1 1003 Kelainan refraksi
2 1004 Kelainan Kornea
3 1005 Penyakit mata lain-lain
4 1006 Kebutaan dan penglihatan kurang
5 1007 radang selaput lndir mata
6 1008 klainan kelenjar air mata
7 1009 juling dan kelainan mata
8 101 kolera
9 102 diare (termasuk tersangka kolera)
10 103 disentri
11 104 infeksi penyakit usus
12 105 tifus perut
13 106 amubiasis
14 107 keracunan makanan
15 108 infeksi usus karena jasad renik tertentu lai
16 109 infeksi usus yang kurang jelas batasnya
17 1101 radang telinga tengah
18 1102 penyakit infeksi mastoid
19 1103 ketulian
20 1201 penyakit tekanan darah tinggi
21 1301 tonsilitis
22 1302 infeksi akut lain ada saluran pernafasan bagian atas
23 1303 pnyakit lain pada saluran pernafasan bagian atas
24 1304 laringitis dan trackematis akut
25 1305 sekat hidung bengkok dan polip hidung
26 1306 radang tenggorokan
27 1307 nasofaringitis dann sinusitis menahun
28 1308 penyakit tonsil dan adenoid menahun
29 1401 pnumonia
30 1402 bronhitis
31 1403 asma
32 1404 penyakit lain dari salran pernafasan bawah
33 1405 influensa
34 1406 bronchitis menahun & tanpa keterangan
35 1407 emphisema dan asthma
36 1408 bronchiactasis
37 1409 penyakit menahun lain yang menyumbat paru-paru
38 1410 pneumonia dan penyakit paru-paru yag disebabkan dari luar
39 1411 pleuritas
40 1501 karies gigi
41 1502 penyakit pulpa dan jaringan periapikal
42 1503 radang pulpa dan penyakit priodental
43 1504 ganggan gigi dan jaringan penyangga gigi
44 1505 penyakit rongga mulut lain kelenjang ludah, rahang dan lainnya
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
45 1506 kelainan dento facial termasuk maloklusi
46 1601 Neprhitis, sindroma dan nfrosis
47 1602 infeksi ginjal
48 1603 batu saluran kencing
49 1604 radang kandung kencing
50 1605 penyakit lain pada susunan kencing
51 1701 keguguran
52 1702 pendarahan pada kehamila persalinan dan masa nifas
53 1703 keracuan ada kehamilan (eklamsi)
54 1704 partus lama
55 1705 infeksi pada masa kehamilan persalinan nifas
56 1706 hyperamesis
57 1707 infeksi alat kencing pada kehmilan
58 1708 rintangan kehamilan
59 1709 penyulit dalam nifas
60 1710 penyebab tidak langsung pada kasus obstetrik
61 1801 trauma lahir
62 1802 asfiksia
63 1803 Tetanus Neonatorum
64 1804 Keadaan Ibu yang mempengaruhi janin atau bayi baru lahir
65 1805 Komplikasi Obstetrik yang mempengaruhi janin atau bayi baru lahir
66 1806 Pertumbuhan janin yang lambat gizi kurang
67 1807 cedera kelahiran
68 1808 hipoksi, aswpiksia kelahiran dan keadaan lain pada saluran pernafasan
69 1809 penyakit hemolitik pada janin atau bayi baru lahir
70 1810 keadaan keadaan tertentu lain yang berasal pada masa perinatal
71 1901 kecelakaan dan rudo paksa
72 1902 keracunan bahan kimia
73 1903 keracunan makanan
74 1904 keracunan (karena) kecelakaan oleh obat dan preparatnya
75 1905 keracunan (karena) kecelakaan oleh bahan padat dan cair lain
76 1906 keracunan (karena) kecelakaan oleh gas dan uap
77 1907 keracunan (karena) kecelakaan oleh bahan makanan dan tumbuh-tmbuhan beracun
78 2001 penyakit kulit infeksi
79 2002 penyakit kulit alergi
80 2003 penyakit kulit karena jamur
81 2004 infeksi kulit & jaringan bi bawah kulit
82 2005 penyakit lain pada kulit dan jaringan bawah kulit
83 201 tuberkulosis paru
84 202 TB selain paru (extrapulnomoner)
85 203 Tuberkulosis alat pernafasan lain
86 204 tuberkulosis selaput otak dan susunan saraf pusat
87 205 tuberkulosis usus selaput perut dsn kelenjar mesenterium
88 206 Tuberkulosis tulang dan sendi
89 207 Tuberkulosis saluran kencing dan alat kelamin
90 208 Tuberkulosis lain
91 2101 Radang Sendi Serupa Rematik
92 2102 Kecuali Tulang punggung
93 2103 penyakit sendi lain
94 2104 gangguan lain pada sendi
95 2105 ankilios tulang belakang
96 2106 penyakit tulang belakang lain
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
97 2107 rematik termasuk tulang belakang
98 2108 radang sumsum tulang selaput tulang & infeksi lain mengenai tulang
99 2109 cacat bentuk anggota-anggota gerak yang diperoleh kemudian
100 2110 penyakit-penyakit lain pada susunan otot rangka dan jaringan ikat
101 2301 neoplasma ganas rongga mulut
102 2401 neoplasma ganas kerongkongan
103 2402 neoplasma ganas lambung
104 2403 neoplasma ganas usus halus, trmasuk usus dua belas jari
105 2404 neoplasma ganas usus besar
106 2405 neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod
107 2406 neoplasma ganas hati primer
108 2407 neoplasma ganas kelenjar ludah perut
109 2408 neoplasma ganas lain pada alat pencernaan dan selaput perut (peritonium)
110 2501 Neoplasma ganas pangkal tenggorokan
111 2502 Neoplasma ganas batang tenggorokan
112 2503 cabang tenggorokan dan paru-paru
113 2504 Neoplasma ganas lain ada susunan pernafasan dan alat rongga dada
114 2601 Neoplasma ganas tulang rawan
115 2602 Neoplasma ganas kulit
116 2603 Neoplasma ganas lain pada kulit
117 2604 Neoplasma ganas payudara
118 2605 Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara
119 2701 Neoplasma ganas leher rahim
120 2702 Neoplasma ganas indung telur dan ligmentum lantum
121 2703 Neoplasma ganas porstat
122 2704 Neoplasma ganas buah pelir
123 2705 Neoplasma ganas kandung kencing
124 2706 Neoplasma ganas lain pada alat kencing kelamin
125 2801 Neoplasma ganas otak
126 2802 Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan tanpa keterangan
127 2901 Penyakit Hodkin
128 2902 Leukimia
129 2903 Neoplas ganas lain pada jaringan getah bening & jaringan pembuat darah
130 3001 Noplasma jinak kulit
131 3002 Noplasma jinak payudara
132 3003 Noplasma jinak rahim
133 3004 Noplasma jinak indung telur
134 3005 Noplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
135 3006 Noplasma jinak ginjal bagian susunan syaraf
136 3007 Neoplasma jinak kelenjar endokrin
137 3008 Neoplasma jinak lain
138 301 Kusta I/T (MB)
139 302 Kusta B/L (PB)
140 303 Difteri
141 304 Batuk Rejan
142 305 Tetanus
143 306 Sampar / Pas
144 307 Bruselosis
145 308 Radang Tenggorokan (karena) streptokok skarlatina dan erispelos meningokok
146 309 septikimia
147 310 antrak
148 3101 karsinoma insitu alat pencernaan
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
149 3102 karsinoma insitu susunan pernafasan
150 3103 karsinoma insitU kulit
151 3104 karsinoma insitu payudara dan susunan kencing kelamin
152 3105 karsinoma insitu lain dan tanpa penjelasan
153 3201 Neoplas,a yang sifatnya tidak dijelaskan pada alat pencernaan dan pernafasan
154 3301 Penyakit gondol kekurangan yodium
155 3302 penyakit kelenjar gondok lain
156 3303 Penyakit kencing manis
157 3304 gangguan metabolisme lipid
158 3305 tambun bukan karena gangguan endokrin
159 3306 penyakit endokron dan penyakit metabolik kekebalan lain
160 3401 gizi kurang karena kekurangan protein
161 3402 marasmus gizi
162 3403 penyakit kekurangan protein lain
163 3404 kekurangan vitamin A
164 3405 kekurangan vitamin lain
165 3406 Kekurangan Gizi lain
166 3501 Anemi
167 3502 Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
168 3601 Demam Rematik Akut
169 3602 Penyakit Jantung intemik lain
170 3701 Infrak Mokardium Akut
171 3702 Penyakit Jantung intemik lain
172 3801 emboisme paru-paru
173 3802 kelainan irama jantung
174 3803 penyakit lain pada peredaran darah paru
175 3804 penyakit jantung lain
176 3901 perdarahan subarachnoid
177 3902 perdarahan infracerebral dan infracranial lain
178 3903 infrak otak
179 3904 penyakit cerebrovaskulair akut yang tidak jelas keterangan
180 3905 anteriosklerosis otak
181 3906 Penyakit cerebrovaskuler lain
182 4001 Arterioosklerosis
183 4002 Embolisme dan Thrombosis Arteri
184 4003 Penyakit lain pada Arteri
185 4004 Arteri dan kapiler
186 4005 Flebitis, thrombophebitis, Embolisme
187 4006 Vena dan trombosis
188 4007 Varises tungkai
189 4008 Wasir
190 4009 Penyakit lain dan susunan Peredaran darah
191 401 Poliomyelitis akut
192 402 Campak
193 403 Radang hati Manular
194 404 Penyakit gila anjing (rabies/Lysa)
195 405 DHF
196 406 Cacar Air
197 407 Rubella
198 408 Demam Kuning
199 409 Radang Otak (karena virus serangga)
200 410 Trachoma
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
201 4101 Penyakit kerongkongan
202 4102 Tukak lambung & Usus Dua Belas Jari
203 4103 Radang Umbai Cacing
204 4104 Burut Rongga Perut
205 4105 Sumbatan Usus Tanpa Penyebutan Burut
206 4106 Divertikulum Usus
207 4107 Gangguan Faal Lain pada alat Pencernaan
208 4108 Penyakit Menahun dan Pengerasan pada Hati
209 4109 Batu Empedu dan Rahang Kandung Empedu
210 411 Gondong
211 4110 Penyakit Lain pada Susunann Pencernaan
212 412 Penyakit Karena virus lain
213 4201 Hipertrophy Prostat
214 4202 Hidrokel
215 4203 KulupBerlebihan dan Kulup Sempit
216 4204 Kemandulan laki-laki
217 4205 Penyakit alat kelamin laki-laki lain
218 4301 Penyakit Payudara
219 4302 Radang saluran telurdan indung telur
220 4303 Penyakit infeksi sel-sel jaringan Panggul dan Peritonium
221 4304 Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
222 4305 Tumbung Uterovaginal
223 4306 Gangguan Haid
224 4307 Kemandulan Perempuan
225 4308 Penyakit lain pada Alat Perempuan
226 4401 Keguguran spontan
227 4402 pengguguran atas indikasi sah
228 4403 pengguguran atas indikasi tidak sah
229 4404 bentuk kehamilan lain
230 4501 penyebab tidak langsung pada kasus obstetrik
231 4601 persalinan normal
232 4701 spina bifida dan busung kepala
233 4702 cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan saraf pusat
234 4703 kelainnan bawaan jantung susunan peredaran darah
235 4704 langit-langit terbelah dan bibir sumbing
236 4705 Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan
237 4706 buah pelir tidak turun
238 4707 pergeseran sendi bawaan dan pangkal paha
239 4708 kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka
240 4709 kelainan bawaan
241 4801 Demam yang tidak diketahui sebabnya
242 4802 gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung
243 4803 kolik ginjal
244 4804 kencing tertahan
245 4805 nyeri perut
246 4806 kelemahan karena usia lanjut tanpa penyebutnya psikosis
247 4807 sindroma kematian mendadak pada bayi
248 4808 kegagalan pada alat pernafasan
249 4809 penyakit yang kurang jelas batasannya
250 4810 tanda-tanda gejala-gejala lainnya
251 4901 fraktur tulang tengkorak dan muka
252 4902 fraktur tulang leher dan togok
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
253 4903 fraktur tulang lengan atas pengupil dan hasta
254 4904 fraktur tulang leher , tulang paha
255 4905 fraktur bagian lain tulang paha
256 4906 fraktur tulang kering, betis & mata kaki
257 4907 fraktur lain pad anaggota gerak
258 4908 fraktur tulang tanpa keterangan
259 4909 fraktur ganda
260 5001 pergeseran terkilir pada sendi dan otot sekitranya
261 501 malaria dengan pemeriksaan laboratorium
262 502 malaria dengan pemeriksaan laboratorium
263 503 Malaria lain tanpa pemerinsaanlaboratorium
264 504 Tifus dengan ruam kulit
265 505 Penyakit riketsia lain
266 506 malaria tertiana
267 507 Malaria Quartana
268 508 Malaria ovale
269 509 Leishmaniasis
270 510 Tripanosomiasis
271 5102 Gegar Otak
272 5103 Cedera lain pada tengkorak
273 5104 Cedera pada sumsum saraf lainnya
274 5105 Cedera dalam dada, perut dan panggul
275 511 Penyakit tular serangga lain
276 5201 Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
277 5202 luka terbuka pada anggota gerak atas
278 5203 luka terbuka pada anggota gerak bawah
279 5204 luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
280 5205 cedera pada pembuluh darah
281 5401 luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya
282 5402 luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan
283 5403 luka bakar pada muka, kepala dan leher
284 5404 luka bakar pada togok
285 5405 luka bakar pada anggota gerak bawah
286 5406 luka bakar pada organ dalam
287 5407 luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan
288 5501 Keracunan oleh obat dan preparatnya
289 5502 akibat teknis zat-zat yang ada dasarnya terutama bukan dipakai sebagai obat
290 5601 Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan pembedahan
291 5701 cedera dangkal
292 5702 memar dengan permukaan kulit tetap utuh
293 5703 cedera bentur
294 5704 Penyulit-penyulit ruda paksa tertentu dan cedera tanpa keterangan
295 5801 akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka dan jaringan ikat
296 5802 akibat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan bawah kulit
297 5803 akibat kemudian dari cedera pada susunan saraf
298 5805 akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
299 5806 akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
300 5901 Kecelakaan kereta api
301 5902 kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas
302 5903 kecelakan kendaraan jalan kaki
303 5904 kecelakaan angkutan air
304 5905 kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
305 5906 kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas
306 5907 kecelakaan angkutan lain
307 6001 kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal
308 601 infeksi gonokok
309 602 Non Gonokok
310 603 penyakit kelamin lainnya
311 604 Sifilis
312 6101 Jatuh Karena kecelakaan
313 6201 Kecelakaan karena kebakaran dan api
314 6301 Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
315 6302 tenggelam karena kecelakaan
316 6303 benda asing masuk lobang tubuh karena kecelakaan
317 6304 kecelakaan karena mesinn alat pemotong dan alat pemasuk
318 6305 kecelakaan karena peluru senjata api
319 6306 kecelakaan lain dan tanpa keterangan
320 6401 Akibat merugikan dari pemakaian obat danpreparatnya dalam pengobatan
321 6501 bunuh diri dan cedera diri
322 6601 Pembunuhan dan pencederaan disengaja oleh orang lain
323 6701 Cedera tanpa kepastian, apakah karena kecelakaan atau disengaja
324 6702 Cidera akibat tindakan perang
325 6703 Campur tangan sah
326 6801 pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
327 6802 perawatan bayi sehat lahir di puskesmas
328 6803 perawatan bayi sehat lahit di perjalanan / sebelum masuk puskesmas
329 6804 perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
330 6805 penghianatan menurut agama/adat
331 6806 Pemasangan gigi
332 6807 kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan perawatan lainnya
333 6808 kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab psikososial
334 6809 pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan
335 6810 pemeriksaan fisisk dan keadaan mental lain
336 6811 Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk
337 6812 Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk chemoterapi
338 6813 perawatan untuk keperluan isolasi
339 6814 Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
340 6815 Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
341 6816 pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
342 6817 keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
343 701 Patek ( frambusia)
344 702 Filariasis dan Drakontiasis

Sampang,

Kepala Puskesmas ......................

----------------------------------------------
NIP.
 ----------------------------------------------
NIP.
NO KODE NAMA PENYAKIT JUMLAH
GRADE
GRADE
GRADE
GRADE
GRADE
GRADE
 GRADE

......

--------
--------

GRADE
 klaim
jamkesmas
2013
 Laporan
Jamkesmas
2013
laporan
JAMKESMAS,
JAMPERSAL,
JAMKESDA
2012

DINAS KESEHATAN
KAB. SAMPANG