LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : Januari 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR SASARAN SASARA
NO DESA AN N BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATEN BAYI BUMIL
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 1 1 2 2 1 3 1 1 2 0 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 2
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 1 1 2 2 1 3 1 1 2 0 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 2

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 1 1 2 2 1 3 1 1 2 0 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 2

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 1 1 3 1 4 3 1 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 1 1 3 1 4 3 1 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 1 1 3 1 4 3 1 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : Januari 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : : Januari 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : : Januari 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : : Januari 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Februari 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M,M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : Februari 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 1 0 1 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 1 2
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 1 2

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 1 2

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : Februari 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : Februari 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : Februari 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : Februari 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Maret 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M,M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : Maret 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 2 2 4 1 0 1 0 2 2 0 1 1 2 1 3 1 1 2
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 2 2 4 1 0 1 0 2 2 0 1 1 2 1 3 1 1 2

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 2 2 4 1 0 1 0 2 2 0 1 1 2 1 3 1 1 2

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 2 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 2 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 2 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : Maret 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : Maret 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : Maret 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : Maret 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 April 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : April 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : April 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : April 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : April 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : April 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Mei 2020
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : MEI 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : MEI 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : MEI 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : MEI 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : MEI 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Juni 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : JUNI 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : JUNI 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : JUNI 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : JUNI 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : JUNI 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Juli 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : JULY 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : JULY 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : JULY 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : JULY 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : JULY 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 01 Agustus 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : AGUSTUS 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 1 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 1 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 1 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : AGUSTUS 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 31 Agustus2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : September 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : September 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : September 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : September 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : September 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
Burmeso, 30 September 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

JENIS LAPORAN LAPORAN DALAM WILAYAH

Puskesmas BURMESO
BULAN : AGUSTUS 2021
Hal 1/8
HASIL IMUNISASI BAYI
SASAR
SASARAN SASAR
AN
NO DESA AN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CATE BAYI BUMIL
N
L P JML L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KAMPUNG BURMESO 15 14 29 1 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 2
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 15 14 29 0 1 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 2

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 15 14 29 0 1 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 2

Hal 2/8
HASIL IMUNISASI BAYI
JUMLAH YG SDH LENGKAP HEP. B 0
NO DESA POLIO 4 CAMPAK HEP. B-1 HEP. B2 HEP. B3
IMUNISASI BAYI < 24 JAM 1-7 HARI TOTAL HB - 0
L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML % L P JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 01
 LAPORAN BULANAN PROGRAM IMUNISASI

LAPORAN HASIL IMUNISASI TAHUN :

Puskesmas : BURMESO
BULAN : : AGUSTUS 2021
Hal 3/8
HASIL IMUNISASI BAYI HASIL IMUNISASI TT BUMIL HASIL IMUNISASI TT CATEN
NO DESA DPaT 1 DPaT 2 DPaT 3 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
L P JML % L P JML % L P JML % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAMPUNG BURMESO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAMPUNG DANAU BIRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KAMPUNG MARNAVALEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAMPUNG KWERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML DLM WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUAR - WILAYAH
TOTAL (DLM + LUAR ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FM-MR-PPL-167 Revisi : 00

PENGGUNAAN VAKSIN DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

(Dalam hitungan dosis) PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

BCG DPT-HB POLIO CAMPAK HB DPaT TT ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN NO URAIAN
JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP JML IP 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
1 Pemakaian (dosis) 1 Pemakaian
2 Stok saat ini (dosis) 15 20 ml 8 ml 26 ml 9 ml 8 ml 2 Stok saat ini

LAPORAN KASUS KIPI : PENGGUNAAN ADS DAN STOK BULAN INI : AGUSTUS 2021

JENIS VAKSIN ADS ADS ADS ADS SB SB

NO URAIAN
BCG DPT/HB DPaT IPV CAMPAK HB Uniject TT DT Td 0,05 ml 0,5 ml 2 ml 5 ml 2,5 lt 5 lt
BAYI SD BUMIL SD 1 Pemakaian
JML KASUS 2 3 6 1 1 2 Stok saat ini
FM-MR-PPL-167

MENGETAHUI
BURMESO, 31 Oktober 2021
PENGELOLA IMUNISASI KEPALA PUSKESMAS BURMESO
RIDHO FAUZAN WARTONO.,Amd.Kep YOSINA JULIANA RUMBINO, SKM, M.Keb
NIP. 19701105 200312 2 008
Kepala Puskesmas

………………………
……………….., .....................................
Pengelola Imunisasi

.....................................................