LAPORAN PEMERIKSAAN BERKALA SMA/SMK/MA

PUSKESMAS :
TAHUN 2022

SMA

JUMLAH SISWA SELURUH JUMLAH SISWA KELAS XI-XII JUMLAH SISWA YG DIJARIN
NO NAMA SEKOLAH
L P TOTAL L P TOTAL L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
Jumlah - - 0 - - 0 -

Kepala Puskesmas………………..
 Kardiovaskuler
JUMLAH SISWA YG DIJARING status gizi
Tek. darah
P TOTAL N G K KS Stunting N Hpo Hpe
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 0 - - - - - - - -
Kardiovaskuler mata telinga taja
denyut nadi Tjm penglihatan

serume
Ada
buta warna OM N

n
N Lb Cp N RJ RD
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

- - - - - - - - - -
 tajam Dengar gigi dan mulut
tuna rungu

(karies)
selaput

tambal
lubang

hilang
kotor

kotor
lidah

gigi
pipi

gigi

gigi

gigi
R S B T
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

- - - - - - - - - -
 40
sisa akar

-
41
gigi berjelal

-
L
42
imunisa

-
si TT
lengkap
6 kali
43
TL

-
tidak
44

sulit

-
kesulita
45

n kecil

-
sulit belajar

kesulita
46

n
sedang

-
kesulita
47

n kuat

-
tdk ada
48

masalah

-
ada
KESPRO

49
masalah

-
 MATANG Hsl Prks penunjang
Jasmani Bugar

Kecacin
Anemia

yodium
normal

normal

garam
gan
tdk

bgr tdk bgr

50 51 52 53 54 55 56

- - - - - - -

Petugas UKS Puskesmas…………………………

 NAMA JUMLAH SISWA SELURUH JUMLAH SISWA KELAS VIII & IX JUMLAH SISWA YG DIJARING
NO
SEKOLAH
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
Jumlah - - 0 - - 0 - - 0

Kepala Puskesmas………………..
 Jenis Hasil
Kelamin Timbangan
NO NAMA SISWA

L P TB BB

1 2 3 4 5 6
LAPORAN PEMERIKSAAN PENJARINGAN SMA/SMK/MA
PUSKESMAS :
TAHUN 2022

JUMLAH SISWA SELURUH JUMLAH SISWA KELAS X

NO NAMA SEKOLAH
L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
Jumlah - - 0 - - 0

Kepala Puskesmas………………..
SMA
Kardio
JUMLAH SISWA YG DIJARING status gizi
Tek. darah
L P TOTAL N G K KS Stunting N
9 10 11 12 13 14 15 16 17

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - 0 - - - - - -
 Kardiovaskuler mata
Tek. darah denyut nadi Tjm penglihatan
buta warna
Hpo Hpe N Lb Cp N RJ RD
18 19 20 21 22 23 24 25 26

- - - - - - - - -
 telinga tajam Dengar gigi da
tuna rungu
serume

radang
kotor
lidah
Ada

gigi
OM N
n

R S B T
27 28 29 30 31 32 33 34 35

- - - - - - - - -
 gigi

36
kotor

-
gigi

37
karies

-
gigi dan mulut

gigi

38
tambal

-
gigi
39

hilang

-
40
sisa akar

-
41

gigi berjelal

-
L
42

imunisa

-
si TT
lengkap
6 kali
43
TL

-
tidak
44

sulit

-
sulit belajar
 sulit belajar KESPRO MATANG Hsl Prks penunjang
ada

masalah

Kecacin
kesulita

kesulita

kesulita

Anemia
tdk ada
sedang

normal

normal
n kecil

n kuat

gan
tdk
n

masalah
45 46 47 48 49 50 51 52 53

- - - - - - - - -

Petugas UKS Puskesmas…………………………

sl Prks penunjang
Jasmani Bugar
yodium
garam

bgr tdk bgr

54 55 56

- - -
JUMLAH SISWA YG DIJARING

L P TOTAL
9 10 11

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - 0
LAPORAN PEMERIKSAAN PENJARINGAN SD/MI
PUSKESMAS :
TAHUN 2022

SD

JUMLAH SISWA SELURUH JUMLAH SISWA KELAS I JUMLAH SISWA KELAS I DIPERIKSA
NO NAMA SEKOLAH
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
Jumlah - - - - - - - - -