HAK MENOLAK DAN TIDAK Disahkan oleh Kepala

MELANJUTKAN PERAWATAN Puskesmas Kramatsari

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai
Berlaku
:

Halaman :
PUSKESMAS dr.Atikah
KRAMATSARI NIP.19650411 200701 2 006

1. Tujuan Agar petugas dapat memahami hak pasien untuk tidak melanjutkan
perawatan
2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam mempersiapkan pasien untuk tidak
melanjutkan perawatan
3. Elemen 7.6.7 Ep. 1
Akreditasi
4. Ruang Lingkup Puskesmas Kramatsari
5. Definisi Hak menolak dan tidak melanjutkan perawatan adalah hak Pasien atau
mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana
6. Prosedur 1. Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
3. Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
4. Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
5. Petugas mengisi identitas pasien pada blanko informconsent
6. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga untuk
menandatangani informconsent
7. Petugas Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan
8. Petugas Mencatat Pengobatan yang telah diberikan
9. Petugas membuat rincian biaya perawatan
10. Petugas mempersilahkan melunasi biaya perawatan
11. Petugas menyerahkan kwitansi pelunasan
12. Petugas mempersilahkan pasien pulang
 7. Diagram Alir
Petugas Petugas Petugas
Petugas menjelaskan memberitahukan memberitahukan memberitahukan
ke psn/klrg ttg hak pasien dan pasien dan pasien dan
menolak atau tdk keluarganya keluarganya keluarganya
melanjutkan tentang tentang tanggung tentang
pengobatan konsekuensi dari jawab mereka tersedianya
keputusan berkaitan dengan alternatif
mereka keputusan pelayanan dan
tersebut pengobatan

Petugas Petugas Mencatat Petugas mengisi

mempersilahkan hasil tindakan identitas pasien
melunasi biaya yang telah pada blanko
perawatan dilakukan informconsent
Petugas Petugas Mencatat Petugas mempersilahkan pasien atau kelua
menyerahkan Pengobatan yang informconsent
kwitansi telah diberikan
pelunasan

8. Referensi http://akreditasi.web.id/2012/?page_id=1270
9. Dokumen Terkait  RM,
 Inform consent
10. Distribusi  Rawat Jalan
 IGD

11. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 HAK MENOLAK DAN TIDAK Disahkan oleh
MELANJUTKAN PERAWATAN Kepala Puskesmas
No Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku : dr.Atikah
KRAMATSARI Halaman : NIP.19650411 200701 2 006

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1 Apakah petugas memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan?
2 Apakah petugas memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka?
3 Apakah petugas memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut?
4 Apakah petugas memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan?
5 Apakah petugas mengisi identitas pasien pada blanko
inform consent?
6 Apakah petugas mempersilahkan pasien atau keluarga
untuk menandatangani inform consent?
7 Apakah petugas mencatat hasil tindakan yang telah
dilakukan?
8 Apakah petugas mencatat pengobatan yang telah
diberikan?
9 Apakah petugas membuat rincian biaya perawatan?
10 Apakah petugas mempersilahkan melunasi biaya
perawatan?
11 Apakah petugas menyerahkan kwitansi pelunasan?
12 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang?

CR: …………………………………………%.
,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)