PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
S No. Dokumen
O No. Revisi
P Tanggal Terbit
Halaman

Klinik Pratama dr. Virani Rizatania

Rawat Inap No. 3314.57211/DU/I/445.I/108XI/2017
Aisyiyah Sragen

1. Definisi Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.

Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima

yang seharusnya diperoleh

2. Tujuan Agar pasien mendapatkan haknya dan melaksanakan kewajibannya

sesuai dengan ketentuan

3. Kebijakan SK tentang Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien

4. Referensi UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

5. Prosedur / 1. Petugas menyapa pasien dengan ramah

Langkah-
2. Petugas mengarahkan pasien untuk membaca tentang hak dan
langkah
kewajiban pasien yang tertera di loket 1 dan 2.
3. Pasien berhak bertanya hal yang belum dipahami dan petugas wajib
menjelaskan dengan ramah
4. Pasien mendapatkan haknya
6. Diagram Alir
Petugas menyapa
pasien dengan
ramah

Petugas mengarahkan pasien

untuk membaca tentang hak
dan kewajiban pasien yang
tertera di loket 1 dan 2

Pasien berhak bertanya Pasien

hal yang belum dipahami mendapatka
dan petugas wajib
menjelaskan dengan n haknya
ramah

7. Hal-hal Yang Instruksikan kepada pasien untuk membaca Hak dan Kewajiban
Harus Pasien
Diperhatikan

1/2
 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
S No. Dokumen
O No. Revisi
P Tanggal Terbit
Halaman

Klinik Pratama dr. Virani Rizatania

Rawat Inap No. 3314.57211/DU/I/445.I/108XI/2017
Aisyiyah Sragen

8. Unit Terkait Loket Pendaftaran, BP Umum, BP Gigi, KIA, Laboratorium

9. Dokumen a. Lembar hak dan kewajiban pasien

Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2/2
 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
S No. Dokumen
O No. Revisi
P Tanggal Terbit
Halaman

Klinik Pratama dr. Virani Rizatania

Rawat Inap No. 3314.57211/DU/I/445.I/108XI/2017
Aisyiyah Sragen

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas mengorientasikan ruang
pemeriksaan pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien,
seperti pasien wajib mentaati segala peraturan yang
berlaku di Puskesmas Teluknaga
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membayar semua biaya pelayanan dari tindakan yang
diterima kecuali pasien jamkesmas & Askes (gratis ),
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam
inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda
tangani,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas bagi
pasien Askes/Jamkesmas.
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti
pasien berhak mendapatkan informasi mengenai
peraturan yang berlaku,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,
b. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
c. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka
pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan,
d. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menolak tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
3/2
 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
S No. Dokumen
O No. Revisi
P Tanggal Terbit
Halaman

Klinik Pratama dr. Virani Rizatania

Rawat Inap No. 3314.57211/DU/I/445.I/108XI/2017
Aisyiyah Sragen

e. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak

mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
f. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang
lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter
pertama yang menangani,
g. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
h. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan
pelayanan terhadap dirinya,
i. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan
klasifikasi penyakitnya,
j. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak
pasien kepada pasien, Apakah petugas membuat
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………%

………………………………………………..,
………..

Pelaksana/Auditor

…………………………………………………
………..

NIP :
…………………………………………………
.

4/2