PENYAMPAIAN HAK PASIEN

UNTUK MENOLAK ATAU

TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS No.
: C/VII/SOP.486/X/2016 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kode Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 20 Oktober 2016 Plaosan
KABUPATEN
MAGETAN
SOP No.
Revisi : 01
dr.Siti Sumarni
Tgl.
NIP. 19600813 198802 2 001
Mulai : 20 Oktober 2016
Berlaku
Halaman : 1/2
1. Pengertian Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan adalah kegiatan
menjelaskan kepada pasien mengenai haknya dalam memutuskan
pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya, pasien berhak
memutuskan menerima atau menolak melakukan pengobatan serta berhak
menghentikan pengobatan saat pengobatan berlangsung.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam menyampaikan kepada pasien tentang
hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan di Puskesmas Plaosan.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 25 tahun
2016 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
4. Pelaksana Dokter, perawat, bidan
5. Referensi Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
6. Prosedure / 1. Petugas melakukan pengkajian/ anamnese
langkah-2 2. Petugas merumuskan diagnosis pasien,
3. Petugas merencanakan pelayanan medis pasien,
4. Petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta rencana
pelayanan medis yang akan dilaksanakan,
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
6. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun penolakan
terhadap tindakan medis yang akan dilakukan (form inform consent),
7. Petugas menjelaskan isi dari informed consent,
8. Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga paham
dengan penjelasan tersebut,
9. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga
untuk mengambil keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan
pasien,
10. Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang
konsekuensi penolakan dan tanggung jawabnya berkaitan dengan
keputusan tersebut.
11. Petugas memberitahu tentang alternatif pilihan fasilitas
kesehatan lain
12. Petugas menganjurkan pasien untuk menandatangani informed
consent,
13. Petugas membubuhkan tanda tangan pada informed consent

1/2
 yang telah ditandatangani pasien dan saksi,
14. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan dalam rekam medis.
7. Bagan alur *)
Anamnes
e

diagnosa

Rencana layanan

Menginformasikan penyakitkitnya
pasien
Menginformasikan kpd pasien /keluarga hak
menolak atau melanjutkan pengobatan
Menjelaskan isi inform concent

Memastikan pasien mengerti

Pasien dan keluarga mengambil

keputusan
Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang konsekuensi
penolakan dan tanggung jawabnya berkaitan dengan keputusan
tersebut.

Petugas memberitahu tentang alternatif pilihan

fasilitas kesehatan lain

Pasien/ keluarga menandatangani inform concent

Petugas ttd inform concent

Dokumentasi
8. Unit Terkait Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD, PONED
9. Dokumen terkait Form inform concent
Rekam Medis
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis
*) diisi bila perlu

PENYAMPAIAN HAK PASIEN

UNTUK MENOLAK ATAU
TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS
KESEHATAN No. Kode : C/VII/SOP.486/X/2016 Ditetapkan oleh
Terbitan : 20 Oktober 2016 Kepala UPTD Puskesmas
KABUPATEN
MAGETAN
Daftar No.
Revisi : 01
Plaosan

Tilik Tgl. Mulai

Berlaku : 20 Oktober 2016
dr.Siti Sumarni
Halaman : 1/2 NIP.19600813 198802 2 001

Unit :
2/2
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Y TIDAK
No. KEGIATAN TIDAK
A BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan pengkajian/ anamnese
2 Apakah petugas merumuskan diagnosis pasien,
3 Apakah petugas merencanakan pelayanan medis pasien,
Apakah petugas memberitahukan tentang penyakit pasien
4
serta rencana pelayanan medis yang akan dilaksanakan,
Apakah petugas memberitahukan pasien atau keluarga
5 tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan,
Apakah Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun
6 penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan
(form inform consent),
7 Apakah Petugas menjelaskan isi dari informed consent,
Apakah Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga
8
paham dengan penjelasan tersebut,
Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau
9 keluarga untuk mengambil keputusan berkenaan dengan
kelanjutan pengobatan pasien,
Apakah Petugas memberitahukan pasien dan keluarga
10 tentang konsekuensi penolakan dan tanggung jawabnya
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Petugas memberitahu tentang alternatif pilihan fasilitas
11
kesehatan lain
Apakah Petugas 1/2
menganjurkan pasien untuk
12
menandatangani informed consent,
Apakah Petugas membubuhkan tanda tangan pada
13 informed consent yang telah ditandatangani pasien dan
saksi,
Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan dalam
14
rekam medis

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )

3/2
 2/2

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

NOTULEN PERTEMUAN : Penyusunan SOP Membuat Surat Rujukan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Sambutan oleh ketua
3. Pembahasan
4. Penutupan

Notulen sebelumnya : Membahas SOP ..........

Pembahasan : Rapat diikuti oleh seluruh anggota pokja III. Rapat

dibuka oleh ketua dilanjutkan dengan membahas
SOP Membuat Surat Rujukan

Kesimpulan : Disimpulkan satu SOP Membuat Surat Rujukan

4/2
Rekomendasi :

Daftar hadir : Terlampir

DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
5/2
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18 18
19. 19
20. 20.

…………………………………………
Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………………
……………………………………
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

Plaosan, ……………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : undangan 1..........
2..........
3...........
Anggota pokja III
Di tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok
pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

6/2
Demikian untuk diperhatikan

Koordinator POKJA III Sekretaris

Puskesmas Plaosan

dr. Siti Murtafingah

7/2