LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU

……………
NOMER : 445/ /417.407/2015
TANGGAL : 7 JANUARI 2015
_______________________________

BAB I

DEFINISI

A. Pemulangan pasien rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan pemulangan pasien
setelah pasien mendapatkan pelayanan dirawat jalan.
B. Pemulangan pasien rawat inap:
1. Pemulangan pasien dalam keadaan sehat atau membaik adalah serangkaian proses
kegiatan pemulangan pasien rawat inap dimulai pada saat Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) menyatakan pasien diperbolehkan pulang sampai pasien
mendapatkan kartu kontrol terapi lanjutan di rumah dan hasil pemeriksaan penunjang.
2. Pemulangan pasien meninggal dunia adalah serangkaian proses pemulangan pasien
dimulai saat dokter atau perawat menyatakan bahwa pasien meninggal dunia, dokter
mengisi resume medis surat kematian dan administrasi sudah diselesaikan oleh
keluarga pasien.
3. Pemulangan pasien pada hari minggu dan tanggal merah adalah serangkaian proses
kegiatan pemulangan pasien rawat inap saat dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) tidak visite tetapi pasien sudah memenuhi kriteria untuk pulang maka perawat
menginformasikan kondisi pasien ke dokter penanggung jawab pasien (DPJP) melalui
telpon jika doketr penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperbolehkan pulang
maka perawat menghubungi dokter umum yang jaga pada saat itu untuk memeriksa
pasien dulu sebelum pasien pulang
4. Pemulangan pasien pada hari Minggu atau libur tetapi sudah ada perintah dari dokter
penanggung jawab pelayanan(DPJP) maka pasien boleh pulang tanpa tunggu visite
dokter
C. Rumah Sakit Umum Dr Sudiro Husodo tidak memberlakukan ijin cuti pada pasien.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pemulangan pasien rawat jalan:

1. Ruang poliklinik :
a. Dokter spesialis atau dokter umum
b. Perawat poliklinik
2. Kasir
3. Kasir apotik IRNA
4. Petugas penunjang pelayanan medis (fisioterapi, laboratorium, radiologi)

B. Pemulangan pasien rawat inap :

1. Ruangan rawat inap
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
b. Perawat Penanggung Jawab Pelayanan (PERAWAT)
c. Admission rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium, radiologi)
3. Petugas ambulan (jika pasien pulang dengan ambulan)

C. Pemulangan pasien Atas Permintaan Sendiri (APS) :

1. Ruangan rawat inap
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
b. Perawat Penanggung Jawab Pasien (PERAWAT)
c. Admission rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium, radiologi)
3. Petugas ambulan (jika pasien pulang dengan ambulan)

D. Pemulangan pasien meninggal

1. Ruangan rawat inap
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
b. Perawat
c. Admission rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium, radiologi)
3. Petugas ambulan (jika pasien pulang dengan ambulans)
4. Petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah (IPJ)

E. Pemulangan pasien ICU dengan ventilator

(disesuaikan dengan standar pemulangan pasien dengan ventilator)

2
F. Pemulangan pasien kamar bersalin
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
2. Bidan
3. Admission rawat inap
4. Ruang perinatologi

G. Pemulangan pasien IGD

1. Ruang IGD
- Dokter jaga IGD
- Perawat IGD
2. Admision IGD
3. Petugas penunjang pelayanan medis ( laboratorium, radiologi )

H. Pemulangan pasien HD
1. Ruangan HD
- Doketr penangung jawab pasien
- Perawat HD
2. Admision rawat jalan
3. Petugas ambulan ( jika pasien pulang dengan ambulan)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pemulangan rawat jalan

a. Pasien mengakhiri kunjungannya dengan dokter spesialis dan mendapatkan advice
atau terapi berupa resep, rencana tindakan diagnostik maupun tindakan atau formulir
penunjang lainnya (laboratorium, radiologi)
b. Perawat asisten dokter poliklinik, mengantar atau mengarahkan kembali pasien untuk
menyelesaikan administrasi pemulangan di kasir rawat jalan, atau melanjutkan
rencana tindakan diagnostik lainnya bila ada keperluan penunjang medis lainnya.
c. Petugas administrasi menyelesaikan semua keperluan administrasi dengan pasien
atau keluarga pasien.
d. Untuk dibawakan pulang: obat, hasil pemeriksaan penunjang

2. Pemulangan rawat inap :

a. Pasien pulang sesuai instruksi DPJP:
1) Semua pasien yang dipulangkan harus berdasarkan kondisi kesehatannya yang di
putuskan oleh DPJP.
2) Rumah Sakit Umum Dr Sudiro Husodo memberikan izin kepada pasien rawat
inap untuk meninggalkan rumah sakit, jika :
a) Pulang atas izin DPJP sesuai kriteria pemulangan pasien
b) Rujuk ke rumah sakit lain
c) Atas permintaan pasien, dengan menandatangani formulir “pernyataan pulang
atas permintaan sendiri”
3) Kriteria pasien yang diizinkan pulang :
a) Keadaan umum baik
b) Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri (baik personal maupun
dengan bantuan keluarga)
c) Dapat meminum obat yang diberikan secara mandiri (tidak personal maupun
dengan bantuan keluarga)
d) Secara klinik dapat dilakukan Perawatan di rumah
4) Proses rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk rumah sakit
serta harus mempertimbangkan kebutuhan akan kelanjutan layanan medis dan
layanan pendukung lainnya.
5) Rumah Sakit Umum Dr Sudiro Husodo Mojokero tidak memfasilitasi izin/cuti
pasien rawat inap
6) Proses pasien pulang dari rawat inap :
a) DPJP mengizinkan pasien pulang.
b) DPJP mengisi resume medis

4
 c) Perawat mengisi resume keperawatan.
d) Perawat menginformasikan ulang kepada pasien bahwa pasien boleh pulang
dan penjelasan proses administrasi pasien pulang.
e) Perawat mengidentifikasi alat transportasi yang dibutuhkan pasien untuk
pulang kerumah.
f) Perawat menghubungi ambulan jika pasien memerlukan transport ambulan.
g) Perawat menyiapkan file pasien, obat-obatan dan alkes milik pasien yang
akan di retur atau dibawa pulang dan hasil pemeriksaan penunjang
h) Obat dan alkes yang diretur diantar oleh keluarga pasien ke apotik beserta
formulir retur (untuk pasien umum)
i) Petugas administrasi menghitung jasa tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan pemakaian alat medis
di ruangan.
j) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran(jika pasien
pulang saat jam kerja), di loket pembayaran IGD (jika pulang di luar jam
kerja)
k) Perawat memberikan kartu kontrol, obat untuk dirumah, hasil pemeriksaan
penunjang dan resume medis sebagai bukti bahwa telah menyelesaikan
administrasi dan pasien bisa pulang.
b. Pasien pulang atas permintaan pasien sendiri
1) Saat menerima informasi pasien akan pulang atas permintaan pasien sendiri, maka
DPJP atau perawat melakukan edukasi bahwa pasien sebenarnya belum
diperbolehkan pulang.
2) Pasien/ keluarga harus mengisi formulir “pernyataan pulang atas permintaan
sendiri”
3) DPJP mengisi resume medis pasien
4) Perawat mengisi resume keperawatan.
5) Bila DPJP tidak dapat mengisi Resume Medis yang jelas, maka pengisiannya
dapat didelegasikan kepada dokter jaga bangsal atas izin DPJP.
6) Perawat menjelaskan obat-obatan yang dibawa pulang dan rencana perawatan di
rumah.
7) Resume Medis Pasien diserahkan saat pasien akan pulang.
8) Petugas administrasi menghitung jasa tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan pemakaian alat medis di
ruangan.
9) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran(jika pasien
pulang saat jam kerja), di loket pembayaran IGD (jika pulang di luar jam kerja)
10) Perawat menghubungi ambulan jika pasien memerlukan transport ambulan.
11) Pasien di ijinkan pulang setelah administrasi selesai.

5
 12) Pasien yang pulang atas permintaan sendiri tetap dijaga keamanan dan
keselamatannya hingga pasien pulang.

3. Kriteria pemulangan pasien

a. Istalasi Gawat Darurat (IGD)
1) Pasien hidup :
a) Hemodinamik stabil
b) Keadaan umum baik (GCS 456, tidak ada gangguan pernafasan, orientasi
baik)
c) Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
d) Administrasi selesai
2) Pasien meninggal:
(sesuai dengan kriteria pasien meninggal di ranap)

b. Poliklinik
1) Hemodinamik stabil
2) Keadaan umum baik (GCS 456, tidak ada gangguan pernafasan, orientasi baik)
3) Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
4) Administrasi selesai

c. Hemodialisa (HD)
1) Hemodinamik stabil
2) Keadaan umum baik (GCS 456, tidak ada gangguan pernafasan, orientasi baik)
3) Jika pasien mendapatkan tranfusi durante HD maka menjadi pasien rawat inap

d. ODC
1) Setelah pasien operasi dan tidak ada penyulit
2) Jika ada penyulit maka menjadi pasien rawat inap

e. Rawat Inap (ranap)

1) Hemodinamik stabil
2) Keadaan umum baik
3) Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri (baik personal maupun
dengan bantuan keluarga)
4) Dapat minum obat yang diberikan secara mandiri (tidak personal maupun
dengan bantuan keluarga)
5) Secara klinik dapat dilakukan Perawatan di rumah

6
4. Kriteria pemulangan pasien meninggal
a. Jenasah sudah 2 jam berada di rumah sakit
b. ECG datar
5. Kriteria Pemulangan pasien secara medis berdasarkan 10 kasus terbesar
a. Diare
- Untuk pasien dewasa : 1x 24 jam tidak diare, KU membaik, hemodinamik stabil
- Untuk pasien anak : 1x24 jam tidak diare , intake /asupan baik, tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
b. CVA infark : pasien bebas dari fase akut ( 7 hari )
c. Thypoid
- Untuk pasien dewasa : setelah pengobatan antibiotik 3-5 hari dan bebas panas 1
hari
- untuk pasien anak : bebas panas 1 x 24 jam tanpa antipiretik setelah terapi 3-5
hari, KU membaik, asupan baik.
d. Katarak : dengan penyulit post operasi 1 hari, bila visus membaik dan tekanan intra
okuler normal atau < 21
e. Asfiksia sedang : tidak di dapatkan distres nafas, intake baik, 1x 24 jam tanpa
bantuan oksigen
f. PJK : bila nyeri dada berkurang, komplikasi teratasi, hemodinamik stabil
g. CVA bleeding : bebas dari fase akut ( 2 minggu )
h. Brochophenemonia : tidak di dapatkan distres nafas ( akibat efusi pleura )
i. DHF
- Untuk pasien dewasa : apabila trend trombosit naik dan lebih dari 100 ribu
- Untuk pasien anak : 1x24 jam bebas panas tanpa antipiretik, di dapatkan
kecenderungan trombosit naik pada hari ke 7 panas dan trombosit > 50.000 ( trend
meningkat )
j. COR : tidak ada keluhan minimal Ku membaik, sudah mobilisasi duduk, perawatan 2
hari, CT scan normal, tidak ada tanda peningkatan TIK

6. Kriteria pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

a. Menolak rawat inap
b. Pindah rumah sakit atau alih rawat
c. Merasa sembuh
d. Merasa tidak ada perubahan
e. Merasa tidak ada harapan
f. Alasan ekonomi
g. Tidak puas dengan pelayanan
h. Tidak ada yang menunggu
i. Alasan lain (sesuai dengan keadaan pasien)

7
7. Kriteria pemulangan pasien perinatologi
Ijin pulang merupakan tanggung jawab dokter. Pada sebagian besar situasi,
neonatus hanya memerlukan Perawatan primer atau pemeliharaan kesehatan dan ibu dan
ayah harus mengetahui dimana pelayanan tersebut dapat diperoleh. Ketika tatalaksana
masalah diperlukan, merupakan tanggung jawab dokter dan Perawat untuk menyusun
prosedur untuk neonatus dan orang tua. Berikut ini daftar kriteria pulang dari rumah sakit
untuk pasien perinatologi:
a. Bayi telah menunjukkan tanda vital stabil di boks
b. Keberhasilan menyusui sudah mulai tercapai
c. Penambahan berat badan dengan pemberian asupan per oral telah terlihat
d. Semua obat yang diperlukan dapat diberikan per oral
e. Nilai laboratorium telah normal
f. Tingkat aktivitas normal telah tercapai
g. Ibu dan ayah memperlihatkan kemampuan untuk mengasuh neonatus
h. Pengaturan telah dilakukan dengan pelayanan di tingkat primer serta untuk asuhan
selanjutnya

8. Tindak lanjut pasien pulang dengan penyakit kronis

a. Diabetes Militus :
- Memotivasi pasien untuk mengatur pola makan sesuai dengan diet
- Memotivasi pasien untuk berolah raga sesuai kondisi
- Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
- Memotivasi pasien untuk kontrol ke poliklinik sesuai intruksi dokter
- Jika terjadi tanda –tanda hypoglikemi ( badan dingin) agar segera periksa
- Bila terdapat luka memotivasi pasien untuk melakukan perawatan luka sesuai
dengan yang sudah di ajarkan di rumah sakit atau mendatangi tenaga kesehatan
untuk perawatan luka
b. Hipertensi :
- Memotivasi pasien untuk mengatur pola makan sesuai dengan diet
- Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
- Memotivasi pasien untuk kontrol ke poliklinik sesuai intruksi dokter
c. CVA :
- Memotivasi pasien untuk mengatur pola makan sesuai dengan diet
- Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
- Memotivasi pasien untuk kontrol ke poliklinik sesuai intruksi dokter
- Jika disertai kelumpuhan memotivasi pasien untuk latihan sesuai dengan latihan
yang sudah diajarkan fisioterapi di rumah sakit dan kontrol ke poliklinik rahap
medis sesaui intruksi dokter
d. Pasien post operasi :

8
 - Memotivasi pasien minum obat secara teratur sesuai intruksi dokter
- Memotivasi pasien untuk kontrol ke poliklinik sesuai intruksi dokter
- Memotivasi pasien untuk menjaga luka operasi agar tidak kena air kecuali bila
memakai op site
e. Carcinoma :
- Memotivasi pasien untuk kontrol dan kooperatif dengan program pengobatan
yang dokter sudah jelaskan pada pasien
- Memotivasi pasien untuk mengatur pola makan sesuai diet

9
 DAFTAR TEAM PELAYAN PENUNJANG FISIOTERAPI
NO NAMA ALAMAT NO TELP
1 Arwina Jl suromurukan 082234105278
2 Ratna Tri Perum Griya Samudra Asri Blok 081330557739
E8/30 Kramat Degu Sidoarjo
3 Ary Adiatmoko 081330088169
4 Febriana 085745008456
5 Respati Tempuran RT 1/RW 1 Sooko 085606016347
6 Nurul Huda Indraprasta Village Puri 08121752245
7 Yohanes RS Sidowaras 082143153689
8 Mozza RSI Siti Hajar Sidoarjo 031 70274383
9 Ami RSU RA Basuni Gedeg 082139010569
Mojokero
10 Jatmiko RSU Dr Soetomo Surabaya 08563016220
11 Dewi RSU Dr Soetomo Surabaya 081357503070
12 Purnomo RSUD Jombang 081335881196
13 Bekti RSUD Jombang 081217862879
14 Mas Agus Puskesmas Ploso Jombang 085648507724
15 Dian RSU Soekandar Mojosari 085648082181
16 Andri RSU Soekandar Mojosari 085646112865

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang diperlukan dalam proses pemulangan pasien adalah:

1. Resume Medis
2. Resume Keperawatan
3. Resep pulang :
4. Kartu pulang/ surat kontrol
5. Cek list pemulangan pasien
6. Kuitansi pembayaran
7. Hasil pemeriksaan penunjang
8. Surat istirahat dokter
9. Formulir pulang atas permintaan sendiri
10. Pengkajian edukasi
11. Catatan edukasi
12. Sertifikat medis penyebab kematian
13. Formulir penyebab kematian

Ditetapkan
Pada tanggal 7 januari 2015

DIREKTUR

11