Lampiran

Jenis surat : surat keputusan direktur

Nomor :
Tentang : sistem rujukan unit gawat darurat

SISTEM RUJUKAN
UGD RS MAWADDAH MEDIKA

I. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
1. Menerima rujukan :
UGD RS Mawaddah Medika melakukan menerima rujukan pasien
dari dokter / bidan / perawat, rumah sakit / puskesmas dan instansi
terkait..

Prosedur tetap menerima rujukan :

a. Penderita masuk UGD, diterima perawat pelaksana

b. Dilakukan triage oleh dokter jaga
c. Dilakukan stabilisasi dan serah terima penderita dengan petugas
perujuk tentang :
Kondisi pasien
Diagnosa pasien
Perjalanan penyakit
Terapi yang diberika (obat dan cairan yang diberikan)
Pemeriksaan yang dilakukan dan informasi lain yang terkait
dengan penderita
d. Lakukan prosedur tindakan medis jika diperlukan
e. Penderita dipindahkan ke ruangan hanya jika kondisi stabil

2. Sistem merujuk
a. Merujuk pasien
UGD RS Mawaddah Medika melakukan sistem rujukan, yaitu
merujuk pasien kegawatdaruratan karena sarana-prasarana
kurang atau atas permintaan keluarga.
Lampiran
Jenis surat : surat keputusan direktur
Nomor :
Tentang : sistem rujukan unit gawat darurat

1. Lakukan prosedur triage oleh dokter jaga.

2. Stabilkan kondisi penderita yang akan dirujuk (Airway,
Breathing dan Circulation).
3. Beritahu penderita atau keluarganya bahwa penderita perlu
dirujuk ke unit atau rumah sakit lain disertai penjelasan
mengenai indikasinya
4. Segera setelah penderita atau keluarganya setuju untuk
dirujuk ke rumah sakit lain, dokter mengisi formulir rujukan
sebagai pengantar bagi penderita ke rumah sakit lain,
perawat pelaksana menghubungi pelaksana ambulance
5. Surat rujukan UGD berisi :
a. nama, umur, alamat penderita
b. diagnosa sementara
c. terapi yang sudah diberikan
d. keterangan lain yang perlu disampaikan
6. Lakukan komunikasi dengan tempat rujukan untuk :
a. mendiskusikan indikasi rujukan
b. mencegah rujukan yang tidak perlu
c. menginformasikan kondisi penderita
d. memastikan kesiapan tempat /dokter ahli disarana
kesehatan yang dituju.
7. Penderita yang dirujuk harus didampingi oleh perawat UGD
8. Bila terdapat indikasi medis, penderita yang akan dirujuk
dipasang infus dan atau oksigen
9. Berikan surat rujukan kepada perawat yang mendampingi
10. Selama perjalanan menuju rumah sakit rujukan perawat
pendamping harus selalu memantau tanda-tanda vital dan
A-B-C penderita
11. Perawat yang mendampingi penderita harus mengadakan
serah terima dengan perawat / petugas di rumah sakit tujuan
Lampiran
Jenis surat : surat keputusan direktur
Nomor :
Tentang : sistem rujukan unit gawat darurat

b. Merujuk pemeriksaan diagnostik (radiodiagnostik : USG, foto

kontras dll dan terapetik : endoskopi, hemodialisa, dll)
1. Lakukan prosedur triage
2. Jika memerlukan rujukan diagnostik, beritahu penderita /
keluarga mengenai indikasi dan tujuan pemeriksaan, Segera
setelah penderita atau keluarganya setuju untuk dirujuk ke
Laboratorium / Layanan Kesehatan lain, Dokter mengisi
formulir rujukan sebagai pengantar
3. Bila terdapat indikasi medis penderita yang akan dirujuk
dipasang infus dan atau oksigen
4. Berikan surat pengantar pemeriksaan diagnostik kepada
perawat yang mendampingi atau pengantar / keluarga
penderita yang dirujuk
5. Jika diperlukan, selama perjalanan menuju dan dari institusi
rujukan perawat pendamping harus selalu memantau tanda-
tanda vital dan A-B-C penderita
6. Saat datang dan pulang setelah penderita menjalani
pemeriksaan dan atau layanan di tempat rujukan perawat
pendamping harus mengadakan serah terima dengan
perawat / petugas di institusi rujukan
c. Merujuk spesimen
Merujuk spesimen adalah merujuk hasil pemeriksaan
sampel tubuh, misalkan histopatologi, sputum BTA dll.

1. Lakukan prosedur triage

2. Jika memerlukan rujukan spesimen, beritahu penderita /
keluarga mengenai indikasi dan tujuan pemeriksaan, Segera
setelah penderita atau keluarganya setuju untuk dirujuk ke
Laboratorium / Layanan Kesehatan lain, Dokter mengisi
formulir rujukan sebagai pengantar
3. Bila terdapat indikasi medis penderita yang akan dirujuk,
pasang infus dan atau oksigen
Lampiran
Jenis surat : surat keputusan direktur
Nomor :
Tentang : sistem rujukan unit gawat darurat

4. Berikan surat pengantar pemeriksaan spesimen kepada

perawat yang mendampingi atau pengantar / keluarga
penderita yang dirujuk
5. Jika diperlukan, selama perjalanan menuju dan dari institusi
rujukan perawat pendamping harus selalu memantau tanda-
tanda vital dan A-B-C penderita
6. Saat datang dan pulang setelah penderita menjalani
pemeriksaan dan atau layanan di tempat rujukan perawat
pendamping harus mengadakan serah terima dengan
perawat / petugas di institusi rujukan