PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Intan Barokah Group
Jl. Raya Kosambi – Telagasari KM. 3 Klari Kab.Karawang Jawa Barat
 BAB I
DEFINISI

Persetujuan umum adalah suatu proses pemberian kewenangan pada pasien dan
keluarganya untuk mengetahui dan mengerti tentang ruang lingkup dari persetujuan umum yang
telah dibuat oleh pihak Rumah Sakit B.
Informed consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin
dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional tanpa paksaan (voluntary) terhadap
tindakan kedoktean yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Lingkup Area
a. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
1. Staf Perawat
2. Staf Bidan
3. Staf TPPRI
b. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum adalah :
1. TPPRI
2. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
fa. Ruang Perawatan Dewasa I
b. Ruang Perawatan Dewasa II
c. Ruang Perawatan Bedah dan Anak
d. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
e. Ruang Neonatal
f. Ruang Paviliyun I
e. Ruang Paviliyun II
g. Ruang Paviliyun III
2. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
a. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum .
b. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
melakukan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
c. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
2. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Panduan Tentang
Penjelasan dan Persetujuan Umum
d. Manajer
1. Memantau dan memastikan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
telah dilaksanakan dengan baik oleh kepala instalasi
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Tata laksana Penjelasan Persetujuan Umum :

a. Penjelasan Persetujuan Umum dilaksanakan oleh staf TPPRI
b. Staf TPPRI menyiapkan Lembar Format Penjelasan Persetujuan Umum
c. Keluarga pasien, Wali dari pasien membaca isi persetujuan umum dan selanjutnya
menandatangani persetujuan tersebut dan disertai tanda tangan Staf TPPRI
d. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani di masukkan dalam RM pasien
2. Isi Persetujuan Umum adalah :
a. Pelayanan Umum :
1. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada, Pasien bersedia
dilakukan pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu RS Citra Sari Husada, ada keterlibatan peserta didik
dalam pemberian pelayanan yang didampingi petugas Rumah Sakit baik dari
Perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama perawatan di RS Citra Sari Husada pasien yang memerlukan tindakan
medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum
pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan di RS Citra Sari Husada Pasien dianjurkan untuk tidak
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan atau kerusakan barang
bukan merupakan tanggung jawab manajemen Rumah Sakit Citra Sari Husada.
Apabila tidak ada keluarga yang menunggu saat rawat inap, barang bisa dititipkan
sementara di unit masing-masing tempat pasien mendapat pelayanan.
5. Pasien dan Keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di
RS Citra Sari Husada.
6. Pasien/Keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan yang tersedia di RS Citra
Sari Husada berdasarkan tarif yang berlaku.
 7. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada, pasien/keluarga minta
pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi, maka tarif perawatan mengikuti tarif
yang dituju.
8. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit CitraSari Husada, Pasien/keluarga minta
pindah ke kelas yang lebih rendah, maka Pasien/Keluarga berkewajiban
menyelesaikan biaya perawatan di kelas sebelumnya.

b. Kewajiban Keuangan
1. Selama perawatan di RS Citra Sari Husada, Pasien bersedia menanggung biaya
yang telah dikeluarkan.
2. Selama perawatan di RS Citra Sari Husada, Pasien/Keluarga bersedia
menyelesaikan kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan pulang.
3. Selama perawatan di RS Citra Sari Husada, Pasien/Keluarga yang menggunakan
asuransi kesehatan/Perusahaan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dalam
1 x 24 jam dan membayar kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung dan semua
biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi atau perusahaan.
4. Bagian administrasi akan memberikan informasi biaya perawatan yang sudah
tercatat selama perawatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada setiap maximal 3 hari
sekali.
5. Selama perawatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada, pasien yang dilakukan
tindakan operasi berkwajiban untuk memeberikan uang muka 50% dari biaya
operasi

c. Ketentuan Pembayaran
Tata cara pembayaran biaya perawatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada
1. Untuk penyelesaian biaya perawatan di RS Citra Sari Husada, pasien/keluarga
pasien dimohon ke bagian Petugas Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit Citra
Sari Husada untuk konfirmasi perkiraan besaran biaya yang dibutuhkan.
2. Pembayaran dilakukan di bagian Kasir, dengan cara tunai/Debit BCA/Kartu Kredit
3. Setelah dinyatakan Lunas oleh petugas kasir, maka pasien/keluarga pasien
mendapatkan bukti pembayaran berupa Kwitansi asli dan perincian biaya
perawatan beserta lampirannya.
4. Pasien/keluarga pasien kembali ke kantor ruang perawatan dan menunjukkan bukti
pembayaran/ Kwitansi tersebut kepada Perawat, untuk mengambil sisa obat dan
hasil pemeriksaan lainnya, selanjutnya pasien meninggalkan ruang perawatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Format Penjelasan Dan Persetujuan Umum di Rekam Medis nomer QAR/2210/105

(Revisi 0)
2. Format Penjelasan dan Persetuan Umum dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien.