PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Diisi oleh Pasien / Wali

NAMA LENGKAP PASIEN : NO. RM :
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama ................................................................... ,

umur ........... tahun, (laki-laki / perempuan*),
alamat ................................................................................. dengan ini menyatakan persetujuan
pelepasan informasi terhadap pelayanan / perawatan / pengobatan pasien dengan pertimbangan :

1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri pasien meliputi diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik lain akan digunakan untuk perawatan medis dan merupakan rahasia.
Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan untuk memproses klaim asuransi (termasuk askes, jamkesmas,
jamkesda, perusahaan asuransi swasta) dan lembaga pemerintah seperti pengadilan serta anggota
keluarga / teman / media yaitu *) :

1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................

Jakarta, tgl .............................. pukul ..............

Saksi :
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**)

........................... ......................... ........................ ...............................

*) Coret yang tidak perlu

**) Jika pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut