Kepada Yth,
Petugas Bimbingan Rohani RS Citra Sari Husada
Mohon diberikan Bimbingan Rohani sebagai Pasien Rawat Inap.
Demikian surat permohnan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat sebagaimana
mestinya.
Karawang, / 2018
(………………………...) (………………………...)
Tanda tangan/Nama jelas Tanda tangan/Nama jelas