Nama Lengkap Pasein :…………………………….

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371) Tanggal Lahir :…………………………….

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

No.Rekam Medis :
FORMULIR KOMPLAIN/SARAN

Yth. Pimpinan Rumah Sakit

Citra Sari Husada (Intan Barokah)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Citra Sari Husada
(Intan Barokah) tentang hal hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari ;
Nama pasien………………...................... Dirawat/berobat di poliklinik ……………………
Mengenai………………………………………………………………………………………...
Kronologi/keluhan……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………
Saran/Harapan………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………

Karawang,……………………20…

Pasien /Keluarga

(.…………………….)
 Nama Lengkap Pasein :…………………………….

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371) Tanggal Lahir :…………………………….

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

No.Rekam Medis :
FORMULIR TINDAK LANJUT PENGADUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Bertindak Sebagai :
No. Telp/Hp :
Bersama ini disampaikan jawaban kami mengenai saran/keluhan pelayanan di Rumah Sakit Citra
Sari Husada (Intan Barokah) tentang hal hal yang dialami oleh pasien/keluarga pasien dari ;
Nama pasien………………...................... Dirawat/berobat di poliklinik ……………………
Yang diwakili *oleh :……………………...Sebagai…………………………………………...
Mengenai………………………………………………………………………………………..........
Kronologi/keluhan……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jawaban………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Hormat Kami Karawang,……………….,20..

Pasien /Keluarga

(…………………..) (.…………………….)