KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ MUTIARA HATI”

JL. JENDRAL SUDIRMAN KELURAHAN JATIDATAR MATARAM

KECAMATAN BANDAR MATARAM KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KODE POS 34169
EMAIL : klinikmutiarahatijatidatar@gmail.com

FORMAT
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
DAN PILIHAN PASIEN RUJUKAN (INFORMED CHOICE)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................................
Umur :.........................................................................
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat :.........................................................................
Hubungan dengan pasien : ........................................................................

Dengan ini menyatakan setuju terhadap:

Nama :.........................................................................
No RM :.........................................................................
Umur :.........................................................................
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat :.........................................................................
Diagnosa : ........................................................................

Di Rujuk ke Rumah Sakit:

( ) RSUD Demang Sepulau Raya ( ) RS Mardi Waluyo ( ) RS Islam Asy-Syifa
( ) RS Yukum Medical Centre ( ) RS Harapan Bunda ( ) RS Permata Hati
( ) RSD Sukadana ( ) RS Islam Metro ( ) RSIA Anugrah Medical Centre
( ) RS Mitra Mulya Husada ( ) RSIA Puti Bungsu
( ).........................

Sarana yang digunakan untuk rujukan:

( ) Ambulance Puskesmas ( ) Kendaraan Pribadi

Sriwijaya Mataram,. . . . . . .
Dokter / Perawat / Bidan Yang membuat pernyataan

(………………………..) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )